العدد الثالث

تدبير الارتفاع المزمن "غير المفسّر" لخمائر الترانمسيناز

الدكتور زياد غنوم – حلب

يشكّل الارتفاع المزمن غير المفسّر لخمائر الترانسميناز حوالي 7-10% من حالات الارتفاع المزمن لهذه الخمائر وهي بنفس الوقت تشكّل 10% من استطبابات الخزعة الكبدية.

ما هو الارتفاع المزمن لخمائرالترانسميناز؟

هو عبارة عن ارتفاع خمائر الترانسميناز (ALAT – ASAT) ثلاث مرات على الأقل خلال فترة 6 أشهر دون ارتفاع مرافق في بقية الخمائرالكبدية.

يجب في البدء نفي الأسباب الأخرى المعتادة وذلك بالفحوصات التالية:

1- تناول الكحول > 50 غ/يوم.

2- الوزن – سكر الدم – الكولسترول.

3- HBsAg.

4- antiVHC.

5- anti microsome – anti smooth muscle – ANA.

6- α1 – antitrypsine.

7- معايرة النحاس في البول - Ceruloplasmine.

8- Ferritin.

ما هي أسباب ارتفاع خمائر الترانسميناز المزمن غير المفسّر؟

I ) أسباب خارج كبدية:

1-   زيادة انحلال الدم: ترتفع عادة الـ ASAT بينما تبقى الـ ALAT طبيعية ويفيد عندها معايرة نسبة الشبكيات.

2-   الإصابة العضلية: ترتفع عادة الـ ASAT والـ ALAT ولكن الارتفاع يكون عادة أشدّ على حساب الـ ASAT ويفيد عندها معايرة الخمائر العضلية (Aldolase – CPK).

3- Macro – ASAT : الارتفاع يكون فقط على حساب الـ ASAT وهي عبارة عن ارتباط هذه الخميرة بالـ IgG أو IgA مما يطيل من فترة نصف حياتها ويفيد عندها طلب رحلان كهربائي للغلوبولينات المناعية.

II ) أسباب غير كبدية غير معتادة:

ا-   الأسباب الغديّة:

- نقص أو فرط نشاط الدرق.

- نقص سكر الدم.

- قصور الكظر.

2- الأسباب الهضمية: 

- الداء الزلاقي.

- البوليميا.

- Anorexie mentale.

- التغذية الوريدية.

III ) أسباب كبدية معتادة لكن خفيّة:

1- التهاب الكبد المناعي:

في حال سلبية التحاليل المعتادة يجب التفكير بها في حال توفّرت الشروط التالية:

        * التهاب كبد شديد أو ذو بداية حادة.

        * وجود إصابة مرافقة ذات منشأ مناعي.

        * وجود معايير خطورة HLA A1/B8/DR3, DR4) أو نقص C4).

* وجود خلايا كبدية عرطلة أو أعداد كبيرة من الـ Plasmocyte بالخزعة الكبدية.

        * حدوث استجابة سريعة للعلاج بمثبطات المناعة.

2- التهاب الطرق الصفراوية البدئي المصلّب ( CSP ): يمكن دائماً التفكير بها رغم سلبية كامل الفحوصات وإعادة بعضها مثل الـ MRCP.

3- التهاب الكبد الفيروسي B: يجب التفكير به خاصة في حال إيجابية antiHBc وسلبية
HBsAg + antiHBs. يفيد عندها معايرة الـ (PCR) DNA حيث قد تبلغ إيجابيته حتى 20%.

4- التهاب الكبد الفيروسي C:  يجب إجراء معايرة الـ (PCR) RNA في حال سلبية الـ AntiHCV.

5- الأسباب الدوائية: يجب إجراء استجواب دقيق خاصة في الحالات التي يتمّ فيها أخذ الدواء بشكل متقطّع لكن متكرّر مع الأخذ بعين الاعتبار أن الدواء قد يكون عشبياً أو خاصاً بالريجيم ويبقى للخزعة الكبدية فائدتها الكبيرة في تشخيص هذه الحالات.

6- تناذر Insulinoresistance: عبارة عن اضطراب في استقلاب السكر مترافق مع مشعرين على الأقل مما يلي:

* زيادة الكتلة الشحمية البطنية التي تعتبر أهم مشعر سريري.

* ارتفاع التوتر الشرياني.

* زيادة الشحوم الثلاثية.

* نقص معدّل الكولسترول (HDL).

* بيلة بروتينية مجهرية.

7- الكحول: يجب الأخذ به بعين الاعتبار ولو كانت الكمية المتناولة قليلة خاصة إذا ترافق مع زيادة في الوزن.

8- داء ويلسون: يفيد عندها معايرة كمية النحاس في النسيج الكبدي (خزعة كبدية).

9- الإصابات الوعائية: مثل قصور القلب الاحتفالي، التصلّب الكبدي البابي والتناذر الخفي لمضادات الفوسفوليبيد.

الخلاصة:

في حال ارتفاع مزمن وغير مفسّر لخمائر الترانسميناز يجب اتّباع الخطوات التالية:

أخيراً:

يجب الانتباه إلى النقاط التالية:

1)   بعد اكتشاف عفوي لارتفاع مزمن غير مفسّر لخمائر الترانسميناز، فقط ثلث الحالات تستمرّ 6 أشهر.

2)   يجب التفكير دائماً بالسبب الكحولي، الأدوية، المواد السميّة وفي كل الأحوال اختبار السحب ضروري.

3)   في الأشكال الشديدة أو ذات البدء الحاد يجب التفكير بالسبب المناعي الذاتي حتى في غياب الأجسام المضادة المناسبة.

4)   إن الإصابة الخفيّة لالتهاب الكبد B موجود في 20% من الحالات في حال سلبية العامل الاسترالي وإيجابية ال‍ antiHBc.

5)   يمكن وجود حالة Insulinoresistance دون توفّر أعراض التناذر بشكل كامل. المشعر السريري الأساسي في هذه الحالة هو زيادة الكتلة الشحمية البطنية.

المراجع:

Hepato – Gastro, n=4, vol.10, Juillet-Aout 2003.

GCB, n=8-9, vol.26, Septembre 2002.