العدد الثالث

المعطيات النسيجية المرضية في التهاب الكبد المزمن

الدكتور شريف السالم - دمشق

تعريف. يعرف التهاب الكبد المزمن بانه داء نخري التهابي في الكبد يستمر لفترة اكثر من ستة اشهر ويمتلك القدرة على احداث التليف

الأسباب: حين يصنف التهاب الكبد لا بد من وضع السبب المؤدي له وهو عادة:

- الحموي (الحمات B, C, B+D)

- المناعي الذاتي

- الدوائي

- المحدث بالأمراض الأستقلابية والوراثية

- الداء الصفراوي

- غيرالمصنف

لا بد للمشرح المرضي من ذكر السبب المحتمل المؤدي لحدوث التهاب الكبد المزمن في تقريره واذا لم يكن ذلك ممكنا فيشار الى عدم امكانية ذلك.

دور الخزعة في التهاب الكبد المزمن:

تقدم الخزعة الكبدية فائدة في تأكيد المعلومات السريرية وفي تقويم درجة الأذية الكبدية وفي الكشف عن بعض الأدواء الكبدية المرافقة لالتهاب الكبد وأخيرا فهي تساهم في توجيه التداخل العلاجي.

ومن ماخذ الخزعة الكبدية:

ان جودة هذه الخزعة تختلف بحسب الطريقة التي اخذت بها وبحسب خبرة الطبيب الذي اجراها. وكذلك فان تفسير المعطيات النسجية يبقى غير موضوعي، فهذا التفسير يمكن ان يختلف من اختصاصي باثولوجي لاخر وكذلك فان ملاحظة التبدلات تبقى احيانا غير موضوعية بالنسبة لنفس الاختصاصي . يتطلب تفسير الخزعة قدرا من الخبرة ومعطيات سريرية كاملة.

لا بد من اللجوء الى تلوينات النسيج الضام الخاصة من أجل تقدير درجة التليف وتتضمن عادة ملونات الفضة المختلفة أو ملون ماسون الثلاثي.

التغيرات النسيجية الكبدية في سياق التهاب الكبد المزمن:

يبدي النسيج الكبدي تغيرات مختلفة الشكل والمقدار في سياق التهاب الكبد المزمن . من هذه التبدلات ما هو مشترك بغض النظر عن العامل المسبب ومنها ما يبدو خاصا ويوجه نحو هذا العامل، ولقد وصفت هذه التبدلات منذ سنوات طويلة قبل التعرف على مختلف العوامل الممرضة؛

ففي المسافات البابية يمكن مشاهدة خلايا التهابية مرتشحة لمفاوية، ناسجة واحيانا بلازمية ، يمكن لهذه الرشاحة أن تتناول الحدود بين المسافة البابية والفصيص الكبدي وقد تشاهد عميقة داخل الفصيص. ان وجود الخلايا اللمفاوية بتماس الخلايا الكبدية في سياق التهاب الكبد المزمن هو تعبير عن استجابة مناعية تتمثل بوجود اللمفاويات التائية المساعدة ( ( Helper=CD4 + وكذلك اللمفاويات القاتلة( Cytotoxic= CD 8 +) وهي تشاهد بسهولة بالتلوين المناعي النسجي . يمكن للرشاحة الالتهابية ان تأخذ شكل التهاب نوعي ( حبيبوم). تكون خلايا كوبفر مرتكسة ومتضخمة أما الخلايا الكبدية فتبدي درجات متفاوتة من النخر تذكر احيانا بالافة الألتهابية الحادة وقد يقتصر النخر على مجموعات خلوية صغيرة وقد يتناول خلايا مفردة داخل الفصيص: نخرة نقطية - (جسيم كونسيلمان) تدعى حادثة نخر الخلايا الكبدية على الوصل بين المسافة البابية والفصيص بالنخرة القطعية (Piecemeal necrosis) وهي تدل على تقدم الأصابة نحو النسيج الكبدي حيث تبدو صفيحة الخلايا المحددة، المجاورة للمسافة البابية متاكلة ( منظر التأكل العثي).

وحينما يكون النخر واسعا وعميقا بحيث يمتد من منطقة نسيجية الى أخرى يدعى ذلك بالنخرة الجسرية (Bridging necrosis) ومن التبدلات الشائعة في التهاب الكبد المزمن وجود التليف الذي يكون طفيفا ومنحصرا في المسافة البابية أو منتشرا نحو الفصيص وفي درجات اكبر يمكن ان يعزل خلايا كبدية مفردة أو على شكل مجموعات خلوية بالقرب من الوصل البابي الفصيصي ويمكن أن يكون منتشرا ومتشععا نحو داخل البنيات الكبدية الدقيقة في الفصيصات ( بابي-بابي؛ بابي- مركز فصيصي؛ مركزي-مركزي) ويدعى ذلك التليف الجسري. حينما تزول البنية الفصيصية بسبب الانخماص الناتج عن النخر الخلوي تتشكل عقيدلت التجدد التي تحاط بحجب من التليف ويدل ذلك على حدوث التشمع.

تتبدل القنيوات الصفراوية في المسافة البابية فقد تتاكل الخلايا البشروية المحيطة بها بفعل الارتشاح الالتهابي وقد تبدو غائبة او صغيرة الحجم ( Paucy biliary ducts ) كما وقد يتشكل بتماسها ارتكاس التهابي نوعي ( حبيبوم) . يمكن للقنيوات الصفراوية في المسافة البابية ان تتكاثر وتتعدد.

تصنيف التهابات الكبد المزمنة:

تبدل تصنيف التهابات الكبد المزنة بمرور الزمن وسنذكر اهم التصنيفات بحسب ظهورها الزمني:

التصنيف العالمي ( 1968) : حيث قسم التهاب الكبد المزمن الى :

التهاب كبد مزمن مستمر ( قد يتراجع وقد يستقر)

التهاب مزمن فعال ( يسير نحو التشمع)

مشعر Knodel : ( 1980)

نخر حول المسافات البابية وجسري ( 0- 10 درجات)

تنكس فصيصي ونخر بؤري ( 0-4)

التهاب بابي ( 0-4)

تليف (0-4)

المشعر النسجي (0-22)

تصنيف Scheuer (1991)

ويتضمن الدرجة( الفعالية الالتهابية) مع المرحلة ( درجة التليف)

تصنيف METAVIR (1994)

يعود هذا التصنيف الى اتفاق عشرة باثولوجيين فرنسيين ويتضمن في خلاصته قياسا للفعالية
A( الالتهاب البابي- النخر البؤري الفصيصي- النخرة القطعية- وانخرة الجسرية) ولمرحلة التليف F (خمس مراحل) ويبدو ان الاتفاق كان كبيرا في تقدير مراحل التليف اكثر منه في تقدير درجة الالتهاب.

الفعالية: A (الدرجة) التليف F (المرحلة)

A0 لا يوجد فعالية F0 لا يوجد تليف

A1 فعالية خفيفة F1 توسع بابي ليفي نجمي

A2 فعالية معتدلة F2 توسع بابي ليفي مع امتداد لمسافات اخرى

A3 فعالية شديدة F3 تليف متصل بين عدة مسافات دون تشمع

F4 تشمع

الفعالية

نخرة قطعية نخرة فصيصية

0 لا يوجد 0 +\- فصيص

1 خفيف (بؤري- نادر) 1 أكثر من 1 : فصيص

2 معتدل ( بؤري في بعض المسافات البابية) 2 أكثر من عدة بؤر في الفصيص

أو مستمر في بعض المسافات البابية

3 شديد مستمر في معظم المسافات +\- جسرية

يجرى بعد ذلك حساب (لوغاريتمي ) لاعطاء درجة الفعالية مستخلص من جمع معطيات النخرة الجسرية والنخرة الفصيصية

تصنيف Ishak 1995

يقوم على استعمال تعابير وصفية للفعالية الالتهابية وللتليف بحيث تكون هذه التبدلات غائبة او موجودة، واذا كانت موجودة تحدد درجة الشدة :

الفعالية: خفيفة-متوسطة- شديدة- شديدة جدا التهاب المسافة البابية

نخرة جسرية

نخرة نقطية

نخرة جسرية او متعددة الفصوص

التليف: خفيف- معتدل- شديد- شديد جدا تليف في المسافات البابية

تليف جسري

تشمع

التشخيص السببي النسجي لالتهابات الكبد المزمنة:

الالتهاب الحموي C :

وجود تشحم (20-50% من الحالات)- تجمعات عقيدية لمفاوية مع تشكل جريبات احيانا- افات نخرية في بشرة القنيوات الصفراوية ويغلب ان تكون درجة الفعالية متناسبة مع مرحلة التليف

الالتهاب الحموي B :

يتميز بالنخرة الفصيصية الشديدة- وجود خلايا تبدي تنكسا بالونيا مع تشكل وريدات- نوى مفرطة الكروماتين- وفي حال الاستنساخ الحموي الفعال يشاهد المستضد الجسمي في هيولى وفي نوى الخلايا الكبدية (النوى الرملية) – والمستضد السطحي على شكل خلايا الزجاج المغشى ( بالمقاطع الروتينية أو بتلوين شيكاتا المعدل وكذلك بالتلوينات المناعية النسجية)- لا تكون درجة الفعالية متناسبة مع مرحلة التليف

التهاب الكبد المناعي الذاتي AIH:

لا توجد علامات وصفية لتفريقه عن الالتهاب الحموي، الا انه تشاهد بعض التبدلات المرجحة: شدة النخرة القطعية- شدة النخرة الجسرية- وجود البلازميات في الرشاحة- والالتهاب الفصيصي النخري- نادرا تحول الخلايا الكبدية الى خلايا عملاقة (عرطلة).

التهاب القنيوات الصفراوية المناعي الذاتي AIC:

يشاهد ارتكاس حبيبومي مع تناقص وندرة في القنيوات الصفراوية واحيانا تكاثر فيها وتكون الافات النخرية القطعية والجسرية معتدلة او قليلة.

التشمع الصفراوي البدئي PBC:

يتميز بمراحل ثلاثة متعاقبة من حيث التطور ونميز فيه:- وجود الركودة الصفراوية- الحبيبوم- قلة القنيوات الصفراوية-

تكاثر القنيوات الصفراوية- تليف بابي وحجابي ولا توجد افات واسمة لتشخيصه اذ يمكن ان يختلط تشخيصه بالتهاب الاقنية الصفراوية المناعي الذاتي ولا بد من السريريات متشاركة مع المعطيات النسجية من اجل الوصول الى تشخيص نهائي.

التهاب الاقنية المصلب البدئي PSC

تليف حول الاقنية يشبه قشر البصل- اصابة الاقنية بين الفصيصات مع رشاحة لمفاوية شديدة- وتلاشي الاقنية الصفراوية تاركة مكانها ندبة ليفية والافات مشابهة لما يشاهد في التهاب الاقنية المناعي الذاتي فيما عدا غياب الالتهاب الحبيبومي

داء ويلسون

في مرحلة التهاب الكبد الفعال المشاهدة في سياق داء ويلسون يمكن ان تشاهد افات مشابهة لما يشاهد في الادواء الالتهابية المزمنة الاخري انما يشاهد هنا جسيمات ماللوري – ركودة صفراوية- التهاب بابي لمفاوي شديد مع معتدلات ووجود النحاس والبروتين المرتبط به في النسيج الكبدي ( عدم وجود النحاس بالتلوين الخاص لا ينفي داء ويلسون).

الخلاصة: يمكن للتبدلات النسيجية المشاهدة في التهاب الكبد المزمن ان تسمح باعطاء صورة واضحة عن تطور الافة الكبدية بحيث يمكن مراقبة سيرها وتطورها ، كما ويمكن لهذه التبدلات ان تساهم في وضع التشخيص السببي للافة الالتهابية المزمنة وبخاصة في حال تفسيرها على ضوء المعطيات السريرية والحيوية المرافقة.

مراجع:

- De Groote J, Desmet VJ, Gedigk P, Popper H, Scheuer PJ, Schmid M, Thale H, Uehlinger E, Wepler W. Classification of chronic hepatitis

Lancet 1968;2:626-8.

- Knodell RG,Ishak KG, Black WC, Chen TS, Craig R, Kaplowitz N, Kiernan TW, WollmanJ, Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic hepatitis

Hepatology 1981; 1: 431-5

- The METAVIR cooperative study group. Intraobserver and interobserver variations in liver biopsy interpretation in patients with chronic hepatitis C

Hepatology 1994; 20:15-20

- Scheuer PJ,Classification of chronic viral hepatitis : a need for reassessement .

J. Hepatology 1991; 13: 372-4

- Desmet VJ, Gerber M, Hoofnagle JH, Manns M, Scheuer PJ,

Classification of chronic hepatitis : Diagnosis, grading and staging

Hepatology 1994; 19: 1513-9

- Bralet MP, Dhumeaux D, Zafrani ES, L'hepatite C, dix ans après sa

decouverte Ann Pathol 1999; 19: 499-512

- Dienes HP, Drebber U, Von Both I, liver biopsy in hepatitis C

Journal Hepatology 1999; 31 Suppl: 1:43-6

Ishak K. Pathologic features of chronic hepatitis . A review and

Update