|
تظاهرات الإيدز في الأنبوب الهضمي
د. محمد موفق طرابلسي - حمص
تعتبر الأعراض الهضمية والكبدية الصفراوية من أهم الشكاوي عند
المرضى المصابين بالإيدز. يعاني جميع مرضى الإيدز تقريباً من
أعراض هضمية خلال فتره مرضهم. وكان تشخيص الايدز الى حد ما يتم
عن طريق التعرف على المرض الهضمي أو التنشؤ الهضمي. ولكن مع
المعالجه الشديده المضاده للفيروسات الراجعة reterovirus
والاستخدام الروتيني للأدويه الوقائية لمنع الإانتانانات
الشائعة مثل المتكيسة الكارينية، فقد تغيرت شدة وتواتر
الانتانات بشكل عام والمضاعفات االهضمية بشكل خاص.
تستجيب الأعراض الهضمية الأكثر شيوعا للعلاج .
الا سهال : غالبا ما يكون الاسهال مزمناً ومترافقا مع نقص في
الوزن وسوء التغذية.
وجع البلع وعسرة البلع، الالم البطني، اليرقان، الافات
المستقيمية الشرجية: أقل تواترا ولكنها أكثر صعوبةً تشخيصيا
وعلاجيا للطبيب الذي يعنى بمريض الإيدز .
وعلى العكس من هذه الأعراض، فإن النزف الهضمي غير شائع وإذا
حدث فإن الأسباب غير المتعلقة بالإيدز أكثر احتمالا من
الإنتانات الانتهازية النوعية والتنشؤات.
عند تقييم مريض مصاب بالإيدز مع وجود أعراض هضمية، يتوجب الأخذ
بعين الإعتبار عدد كبير من الإنتانات الفعالة والتنشؤات وحالات
أخرى من أجل تحديد السبب .
مفاهيم عامة
عند تقييم مريض مصاب بالإيدز مع أعراض هضمية يجب الأخذ بعين
الاعتبار المبادئ التالية:
* نادراً ما تكون الأعراض والعلامات السريرية وحدها مشخصة.
* يجب ان تسبق الإجراءات التشخيصية الاقل رضا (فحص البراز مثلا
) الإجراءات الأكثر رضاً وخطة الاجراء التشخيصي يجب أن يوجهها
شدة وحدة الأعراض.
*الاصابة بالانتانات المتعددة شائعة.
* إن هدف الطبيب الرئيس تحديد الاضطرابات القابله للعلاج، وإن
عدم الوصول للتشخيص المحدد بعد تقييم كاف أمر عادي. يمكن أن
يتابع البحث بعد الانتظار حتى تتطور أعراض أكثر.
* يمكن تخمين التشخيص المحتمل بالاعتماد على درجة التثبيط
المناعي عند المريض فمثلا الأمراض المعوية الشائعة (بعوامل
فيروسية) هي عادة سبب الأعراض الهضمية في مرضى الإيدز مع تعداد
للـ CD4 أكثر من 200 / مم3، في حين يكون سبب الأصابة: CMV ،
الفطور، MAC ، الأوالي غير الشائعة ( البويغاء الخفية،
البويغاء الصغيرة) عند المرضى الذين يكون تعداد الـCD4 لديهم
أقل من 100 / مم3 .
* تكون الأعراض الهضمية في المراحل المتأخرة من الإيدز جزء من
انتان جهازي بالـ CMV و الـ MAC
* تشمل التنشؤات التي تكون عادة مترافقة مع الأعراض الهضمية
اللمفوم وغرن كابو زي والسرطانية الغدية في الشرج.
تقييم الإسهال
قبل التقييم المكثف للإسهال عند مريض الايدز، يجب الحصول على
قصة سريرية مفصلة ودقيقة.
الفحص السريري: عادة يكون أقل فائدة بينما الدراسة التشخيصية
يمكن أن تطبق بشكل حكيم إذا تابعنا المريض خطوة بخطوة.
القصة المرضية: على الرغم من أنها نادرا ما تكون مشخصة، فإن
قصة دقيقة تساعد في التوجه نحو الجزء المصاب من الجهاز الهضمي.
العوامل الحاسمة في التقييم السريري هي: تعداد الخلايا CD4-
قصة حديثة لتناول صادات حيوية - التأكد من كون الإسهال حاد أم
مزمن .
* يشير المغص البطني في القسم العلوي أو في القسم المتوسط من
البطن،النفاخ، والغثيان إلى إصابة المعدة والأمعاء الدقيقة أو
كلاهما والتي كثيراً ما تكون ناتجة عن الاصابة بالـMAC
والبويغاء الخفية والـ Isospora Belli .
* يحدث الإسهال المائي الشديد عادةً عند الصوم ويؤدي الى
التجفاف، اضطراب الشوارد، ونقص الوزن توحي باصابة معوية بداء
البويغاء الخفية .
*البراز المدمى مع مغص في الجزء السفلي من الجهاز الهضمي غالبا
ما يدل على انتان كولوني بسبب االعضويات مثل CMV ,المطثيات ,الشيغلا
,كاميلوباكتور,والزحير كعرض اكثر تواترا في التهاب الكولون
الجرثومي .
*نقص الوزن المترافق مع إسهال مزمن يوحي باتنان انتهازي .
ان قصة جماع شرجي غير محمي قبل تطور اعراض هضمية كالزحير وعسرة
التبرز والحاح الرغبة بالتغوط توجه نحو توضع الاصابة في الشرج
والمستقيم.
*الانتان المستقيمي الشرجي الحاد يكون عادة بسبب الحلأ البسيط
,النيسيريات البنية , أوالكلاميديا.
وخصائص البراز وتواتره ولونه ورائحته ليست مفيدة في القصة.
هذه الاناتنات الشرجية والتي تحدث كاختلاطات للعلاقات الشرجيه
الآن بشكل نسبي غير شائعة.
طريقة الإصابة المحتملة بHIV ممكن أيضا ان تكون مفيدة في تقييم
المريض الذي يعاني من الاسهال .
في إحدى الدراسات ,الرجال الشاذون جنسيا المثليون و
والمتبادلون يكونوا معرضين لخطر الاسهال ثلاث مرات اكثر من
مرضى مجموعات الخطر الاخرى . وتوسع هذه المعلومة نطاق التشخيص
التفريقي للاسهال بحيث يشمل انتانات اخرى تصيب المثليين
الجنسيين الاصحاء مثل الشغلا والمتحول الزحاري والكامبيلوباكتر
والجارديا والكلامد يديا التراخومية.
الفحص السريري :
ان الفحص السريري نادرا ما يكون مساعدا في التشخيص و تقييم
الاسهال عند مريض الايدز.
الحمى و اعتلال العقداللمفاويه المحيطي واالضخامه الكبديه
الطحالية و المضض البطني هي أكثر الموجودات السريريه التي
تشاهد عند مريض الإيدز.
الدراسات التشخيصيه:
فحص البراز : هو أول فحص يجب طلبه ويتضمن الزرع للعضويات
الجرثوميه المعويه ,تحليل ذيفان المطثيه C.difficile ,2-3عينات
لتحري الطفيليات مع بيوضها, طلب لطاخه لتحري البويغاء الخفيه
,Isospora ,Cyciospora. البويغاء الصغيره يمكن كشفها بواسطه
صبغه الكروم الثلاثي في عينه البراز.
السالمونيلا من الجراثيم المعويه الشائعه عند المرضى المثبطين
مناعيا و C.difficileالمترافقه مع الاسهال شائعه عند المرضى
الذين يتناولون المضادات الحيوية خاصة الأمبيسلليين
كلينداميسيين و سيفالوسبورينات.
- إذا لم نتمكن من الوصول الى التشخيص بعد فحص البراز الدقيق
فإننا ننصح بإجراء الإختبارات الباضعه لغالبيه المرضى.
- الدراسات التوقعيه التي أجريت ل48 مريض ايدز مع إسهال مزمن و
فحوصات براز سلبيه عديده تعرفت على السبب الكامن للإسهال في 21
مريض (44%). كان إلتهاب الكولون ب CMV الأكثر شيوعا بين
الأسباب (9 مرضى) و البويغاء الصغيره (7 مرضى).
- لم يكشف سبب الإسهال في المرضى الذي كان تعداد الCD4 أكثر من
100 / مم ³ والذي لم يعانوا من نقص الوزن.
ننصح بإجراء تنظير السين مع خزعة كإجراء أولى إذا كان فحص
البراز سلبيا ,في بعض المراكز التي تجرى فيها هذه الإجراءات
بسهوله للمرضى الخارجيين فان تنظير السين يشكل الجزء الأساسي
للفحص ,الخز عات يجب أخذها من المناطق غير الطبيعية عيا نيا أو
بشكل عشوائي من مخاطية المستقيم.
أما تنظير الكولون والذي يفضل عن السابق لأنه يؤكد ويعزز تشخيص
CMV إلى حدود الكولون الأيمن فاننا نفضل الاحتفاظ بهذا الإجراء
للمرضى الذين لم يكشف تنظير السين لديهم أي آفة .
يستطب التنظير العلوي إذا كان تنظير الهضمي السفلي سلبيا وهذا
الاجراء يستطيع كشف النقاب عن انتانات الامعاء الدقيقة
بالبويغاء الخفية والصغيرة و الهيستوبلازموز اوMAC .
مرضى البويغاء الخفية يكون لديهم عادة وبرغم ذلك فحص البراز
إيجابي , تحري البويغاء الصغير ه بالبراز يتطلب صبغة الكروم
الثلاثية , معظم مرضى MAC المنتشر يكون زرع الدم لديهم إيجابي.
يجب اجراء التنظير الهضمي العلوي عند أي مربض ايدز كجزء من
العمل التشخيصي بالإضافة الى أخذ خزعه من الامعاء الدقيقة .
بالاضافة الى ذلك يجب رشف السائل العفجي لتحري انتان الاوالي
او نمو الزائد للمستعمرات في الامعاء الدقيقة ورغم ذلك فان هذا
الاجراء نادرا ما يستخدم .
الدراسة الشعاعية الظليلية بشكل عام قليلة الفائدة عند تقييم
الاسهال عند هؤلاء المرضى . نظرا لكون الحاجة تستدعي أخذ خذعة
من الغشاء المخاطي.
CT SCAN يمكن ان يظهر إلتهاب كولون (C.difficile,CMV) اعتلال
ليمفاوي في البطن (لمفوما,TB,MAC) هيستوبلازموز , آفات كبديه ,
أو أمراض طرق الصفراوية .
في سلسله الإجراءات التوقعية المذكورة أعلاه فإن تنظير الكولون
والتنظير الهضمي العلوي كإجراء تشخيصي يعتبر قيما و مساعدا و
كلا الإجراءين يجب أن يطبقا على كل مريض .
بين 21 مريض وضع لهم التشخيص كان الفضل لتنظير الكولون مع الخز
عه .عند 13 مريض كشف العامل الممرض و كان أكثرها التهاب
الكولون ب CMV و 9 مرضى شخصوا بواسطه التنظير العلوي أكثرها
البويغاء الصغيرة.
مع تنظير الكولون فإن الخزعه المستقيميه الشرجيه كان أساسا
لتشخيص 12 من13 مريض مع آفات كولونيه . بين 25 مريض لم يوضع
لهم تشخيص والمتابعين لفتره طويله فان القرار الممكن المكتشف
أو العفوي كان عند 9 مرضى (36%) و دراسات عديده أظهرت نفس
النتائج.
الخيار للإجراء الذي يجب البدء به يعتمد على الأعراض و
التغيرات .التظاهرات التقليديه لإلتهاب الكولون (مغص – وجود
WBC في البراز – دم في الباز مع حمى) توجه نحو تنظير كولون و
هذا هو الإجراء الأول . الموجودات التي توجه نحو إلتهاب أمعاء
( إسهال مائي كتلي مع حراره أو كريات بيض في البراز) فنخمن أن
الإجراء الأول يجب أن يكون التنظير العلوي.
تقييم وجع البلع وعسرة البلع
الشكاوي المريئية شائعة عند مرضى الايدز وهي تحدث على الاقل
عند 1/ 3 المرضى كمرحلة من مراحل المرض .الحدوث يزداد مع تقدم
نقص المناعة وغير شائع اذا كان تعداد الCD4 اكثر من 200 في
الملم 3..
القصة المرضية والفحص السريري
ان القصة المرضية والفحص غير كافيين لمعرفة السبب النوعي
للشكوى الرئيسية عند مرضى الايدز ,على أي حال بعض المظاهر ممكن
ن تكون مساعدة, بشكل خاص السلاق الفموي يشير الى التهاب مري
بالمبيضات البيض والتي هي من اكثر الأمور التي تسبب عسرة البلع
في هذا المجال , في دراستين أجريتا وجد ان التهاب المري
بالمبيضات تم تشخيصه بواسطة التنظير العلوي في اكثر من 64%من
المرضى العرضيين, على الرغم من ان السلاق الفموي يرافق التهاب
المري مع نسبة توقع 90% فان العكس ليس صحيحا دوما ،في دراسة ما
:18%من المرضى المصابين بالتهاب المري بالمبيضات لم يوجد عندهم
سلاق فموي.
إذا كان وجع البلع هو الشكوى الأكثر بروزاً من عسرة البلع فإن
احتمال التهاب المري بالمبيضات يصبح أقل وهؤلاء المرضى الذين
يشكون من وجع بلع دون عسرة بلع أو سلاق فموي فمن المحتمل
إصابتهم بالتهاب مري تقرحي.
الدراسات التشخيصية
الأسلوب الوحيد لإثبات وكشف العامل المسبب لعسرة البلع مع او
بدون وجع البلع عند مرضى الايدز هو التنظير الهضمي مع الخزعة ,
وعلى أي حال فان معظم الأطباء يعالجون المرضى الذين يشكون من
عسرة بلع (وخاصة اذا لوحظ السلاق)بالفلوكونازول 100 ملغ باليوم
بعد 200 ملغ جرعة تحميل قبل المباشرة بالتنظير على اعتبار ان
الانتان بالمبيضات شائع جدا , تحسن الاعراض يجب توقعه من 5الى
7 أيام .
في إحدى الدراسات 77% من المرضى الذين لم تفد معالجتهم تم
اكتشاف قرحات مري لديهم في تنظير لاحق .
بشكل عام زرع النسيج المأخوذ اقل نوعية من الفحص النسيجي وذلك
لان إيجابية الزرع تدل على وجود مستعمرات في غياب الدلائل
النسيجية ,بالاضافة الى ان الزرع يحتاج الى عدة أيام ليصبح
إيجابي بالمقابل فان الفحص النسيجي يعطي نتائج سريعة.
اللقمة الباريتية العادية تستطيع ان تظهر الا صابة النموذجية
بالمبيضات ,CMV , HSV , ولكن لا ينصح بها.
التجربة العشوائية التي تقارن تصوير المري الباريتي بالتنظير
من اجل المرضى العرضيين نتج عنها ان التنظير اكثر حساسية
(98%مقابل 25%) .
المظهر الشعاعي لقرحة المري ليس نوعيا بشكل كاف ليميز بين
المسببات المختلفة .
على الرغم من ان تقنية التصوير/ التباين المضاعف / متعددة
الوجوه يمكن ان تزيد الحساسية فان التنظير والخزعة يبقيان
ضرورين للتشخيص الاكيد.
تقييم الالم البطني
ان تواتر الالم البطني كعرض عند المرضى المصابين بالايدز غبر
معروف ولكن الالم البطني الحاد عادة هو من الموجودات الخطيرة.
في معظم مرضى الايدز الالم البطني مرتبط بشكل مباشر ب HIV
ومضاعفاته . ولكن الاسباب الاكثر شيوعا للألم البطني يجب ان
تؤخذ بعين الاعتبار.
القصة المرضية والفحص الفيزيائي
القصة ضرورية في تحديد منشأ الالم البطني , الاعراض والعلامات
المرافقة يجب ان تقترح العضو المتهم. الإنثقاب المترافق
بالتهاب البر يتوان والانسداد هي أهم أسباب الالم البطني ويجب
ان تستبعد بشكل سريع . انثقاب المعي الدقيق البعيد او الكولون
ينتج غالبا عن الفيروس المضخم للخلايا . والانسداد الورمي .
الانغلاف قد يكون شكلا غير اعتيادي لانسداد لنفاوي لكنه يمكن
ان يكون ناتجا عن انتان .
التهاب المعي الإنتاني يمكن ان يسبب ألما بطنيا متقطعا كليلا ,او
الما حادا مع غياب الانسداد او الانثقاب. الاسهال غالبا ما
يرافق الأ لم . تتوافق الاعراض والعلامات المميزة النوعية مع
جزء الأمعاء المصاب.
التهاب البنكرياس هو أيضا من الموجودات الشائعة عند مرضى
الايدز وقد يكون جزءا من انتان بأHIV ولكنه يحدث بشكل اكثر
تواترا كاختلاط للأدوية المستخدمة ضد الفيروس او لمعالجة
الانتانات الانتهازية مثل الديدانوزين او البنتاميدن .
الدراسة التشخيصية:
خطة العمل التي تطبق لمريض إيدز تماثل تلك المطبقة من أجل مريض
غير مصاب بالإيدز.
و شدة ومدة الأعراض سوف تحدد مدى سرعةالحاجة للتقييم. فالذين
لديهم ألم بطني كليل وخلسي يجب ان يقيم بشكل طارئ أقل من مريض
لديه ألم بطني شديد مع دلالة التهاب بر يتوان.
تصوير البطن بالأمواج فوق الصوتية(Sonography) و ال Ct scan))
مفيد في تقييم الألم البطني و يمكن أن يحدد مرضا غير مشتبه به
سريريا.
أمثلة عن الموجودات:
- سماكة جدار القولون و المرارة.
- افات الكبد البؤرية.
- توسع الأقنية الصفراوية.
- ارتشاح بنكرياسي.
- اعتلال عقد لمفاوية بطني.
- سماكة بريتوانية.
متابعة هذه الموجودات يمكن ان تقود لاكتشاف السبب النوعي ..
مثال:إحدى الدراسات قيمت 50 مريضا لديهم سماكة جدار قولونية أو
معوية أو عفجية بواسطة ( CT SCAN) .بواسطة التنظيرالباطني
15 مريض فيه هذه المجموعة كانوا إيجابيي ال HIV و كان التنظير
غير طبيعي في 11 مريض منهم, و شخص ال CMV في أربعة,LYMPHOMA في
12, و MAC في 1.
البزل هو إجراء آمن عند مرضى الإيدز الذين لديهم حبن.
و في إحدى الدراسات التي أجريت على مرضى مشابهين وجد أن البزل
قد قاد إلى تشخيص رئيسي في (33%) من المرضى ,هذه التشخيصات
تضمنت التهاب بريتوان جرثومي ذاتي , سل باريتوان , التهاب
بريتوان فطري , LYMPHOMA .
وقد ذكرت حالات حبن عالية البروتين مجهولة السبب ويمكن اللجوء
الى تنظير البطن كمحاولة للوصول الى التشخيص النهائي.
نلاحظ عادة عند مرضى الإيدز مع التهاب البنكرياس ارتفاع في
الأميلاز و الليباز المصلي ما عدا هؤلاء المرضى الذين يتواجد
عندهم مسبقا التهاب بنكرياس مزمن. حالات إلتهاب البنكرياس
الإنتاني ب(CMV ,أقل منه المتفطرات,CRYPTOCOCUS , الحلأ البسيط
) لا تكون دائما واضحة سريريا لكن يجب أخذها بعين الاعتبار مع
كل مريض يشكو من ألم بطني مع ارتفاع في الأميلاز المصلي. في
التهاب البنكرياس المحرض ب CMV الإندخالات تكون واضحة في كل من
ظهارة الأقنية أو خلايا العنبة ب FNA . و موجودات ال ERCP تكون
غير نوعية.
تقييم الاعراض الشرجية المستقيمية
الاعراض الشرجية المستقيمية شائعة عند مرضى الايدز (المثليين
,الشاذين) . الموجودات العامة عند هؤلاء قد تكون خراجات حول
الشرج ونوا سير شرجية وقرحات شرجية غير نوعية والتهاب مستقيم
انتاني . اكثر سبب مثبت في مراحل المرض المتأخرة للتقرحات قد
يكون الانتان ب HSV . على اية حال اللمفوما والقرحات ناجمة عن
CMV ,TB, ,السيتو بلازموز يمكن أن تحدث .
القصة المرضية والفحص السريري :
نقص الوزن , حمى, تعب, تعرق ليلي ,كلها تزيد احتمالية التنشؤات
او الانتانات الانتهازية في المستقيم والشرج.قصة دقيقة عند
هكذا مريض مصاب بHIV فقط يمكن ان توضح الاعراض المتطورة
للايدز.
انتان الحلا اللبسيط الذي يصيب المستقيم البعيد يمكن يتوافق مع
زحير ,نزف ,وبشكل اقل شيوعا واضطراب وظيفة الامعاء والمثانة .
في مرضى الHIV والايدز الفحص السريري يجب ان يتضمن تأمل دقيق
للجلد والأغشية المخاطية وجس العقد الللمفاوية . التأمل للشرج
من اجل الشقوق والكتل ويجب ان يسبق المس الشرجي .
ان وجود ألم شديد في المس الشرجي يوجه بقوة الى الأمراض
التقرحية , البواسير ,او التنشؤ . جس القناة الشرجية يمكن ان
يوضح الكتل او الشقوق الشرجية غير الواضحة . كل المرضى الذين
يعانون من اعراض شرجية مستقيمية يجب ان يجرى لهم تنظير شرج مرن
او صلب ومع خزعات من المخاطية . المرضى الذين يشكون من زحير
وضائعات مستقيمية والم مستقيمي شرجي يجب ان له تنظير شرجي مع
تقييم القيح من اجل PMNS ,تلوين غرام من اجل المكورات البنية ,
TZANCK PREP ,وزرع للHSV ,VDRL , PCR أو LCR من أجل الكلاميديا
تراكوماتس .
يجب أن تجرى الخزعة إذا كان تأمل القناة الشرجية طبيعي على
اعتبار أن المنظر الطبيعي لا يلغي سوء التصنع.الشديد. العينة
الخلوية للقناة الشرجية مثل لطخة بابا نيكولاو هي اختبار حساس
لتحديد سوء التصنع.
سرطانات الشرج والمستقيم اكثر شيوعا عند الرجال الشاذين جنسيا
من المواطنين العاديين ويزداد الخطر بشكل دراماتيكي مع مرضى
الايدز.
ساهم في الإعداد مشكوراً د. فراس عبد الجواد
لتفصيلات أكثر يرجى الاتصال بـ:
د. محمد موفق طرابلسي
mwafaktr@scs-net.org
mwafaktarabulsi@myway.com
P.O.Box: 5663 -Homs
Tel: 00 963 31 232 - Fax: 00 963 31 234 037
|
