عدد أيار 2004

أعدت اعتماداً على توصيات الجمعيات الهضمية العالمية المختلفة

طورت المناظير الهضمية قبل حوالي نصف قرن للوصول إلى الأجواف الجسمية بأقل قدر ممكن من الغزو و أكبر قدر ممكن من الفعالية. و عندما توسع انتشارها و مع التطورات التقنية فيها نشأ الاهتمام باحتمال و إمكان نقل الأخماج من خلال هذه الأجهزة.

كان تنظيف المناظير حتى الستينات من القرن العشرين يقوم فقط على مسح السطح الخارجي بمحلول صابوني ممدد Soap Solution, الماء و الكحول و دفق Flushing الأقنية يدوياً بمحلول صابوني مع الماء. ثم إدخل دفق المطهرات و التي كانت عادة مركبات الأمونيوم الرباعية فيما بعد.

في منتصف السبعينيات من القرن عشرين أصبحت مبيدات الجراثيم Germicides الكيميائية السائلة (Liquid Chemical Germicide LCG) متوفرة للتطهير عالي المستوى High Level Disinfection و استعملت بشكل واسع لتطهير المناظير.

في بداية الثمانينات من القرن الماضي تم تمييز الخمج المنتقل بال ERCP و عزي إلى الرطوبة المتروكة في الأقنية مما أدى إلى تكاثرالمتعضيات الدقيقة. و هذا ماقاد إلى دفق الكحول و التجفيف بالهواء القسري forced air drying و إلى التوصية بالتخزين العمودي بدون انحناءات للمناظير vertical uncoiled storage.

فيما بعد تم تطوير آلات إعداد المناظير آلياً و ماتزال تخضع للتطور باتجاه الكمال و التمامية. كما خضع تصميم المناظير لتطوير أكثر للسماح بإرواء الأقنية من خلال الحبل العام Universal cord بدلاً من خلال رأس القناة و لتأمين استخدام الفرشاة في أقنية الهواء و الماء, إضافة لإمكانية استخدام الصادة البخارية Steam-Autoclave لصمامات الهواء و الماء.

لقد طورت الجمعيات المختلفة توصيات فيما يتعلق بتنظيف و تطهير المناظير الهضمية في ثمانينات القرن الماضي.

يمكن للمنظار الملوث أن يسبب الخمج بثلاثة طرق:

طور Spaulding في الستينات نظاماً تصنيفياً يجمع مبادئ تعطيل الجراثيم Microbia inactivation مع تقدير و تدبير خطر الخمج. و قد كان النظام قابلاً للتطبيق على كل الأجهزة المستخدمة طبياً و قد قام على مقدمة منطقية Premise أنه ليس من العملي و لا من الضروري لكل جهاز أن يكون عقيماً قبل استعماله. و طبقاً لهذا النظام (الجدول 1) فإن أي جهاز أو أداة تخترق الجلد أو المخاطية أو تأتي بتماس الأنسجة العقيمة طبيعياً أو مع الجهاز الوعائي صنفت على أنها حرجة critical. إن احتمال أن ينقل مثل هذا الجهاز الخمج إذا كان ملوثاً عالي لذا من الهام جداً أن تخضع مثل هذه الأجهزة و الأدوات للتعقيم قبل استخدامها.

التعقيم Sterilizationعملية صارمة تتخرب فيها حتى المتعضيات المقاومة. يمكن التحقق من عملية التعقيم باستخدام الأبواغ الجرثومية عالية المقاومة (و الأكثر استخداماً Bacillus subtilis أو Bacillus Stearothermophilus). و على التعقيم أن ينقص احتمال التلوث إلى واحد بالمليون. في بيئة المشفى يتحقق المعيار الذهبي للتعقيم باستخدام الموصدة البخارية Staem Autoclave.

يمكن تعقيم المعدات الحرجة المقاومة للحرارة إما بالموصدة البخارية أو بفرن الحرارة الجافة بالهواء القسري Forced air dry heat oven . أما الأدوات الحرجة الحساسة للحرارة فيمكن تعقيمها باستخدام الغازات الكيميائية (أوكسيد الإثيلين Ethylene Oxide) أو طرق البلازما المتبخرة Vapor Plasma و أقل شيوعاً بقاتلات الجراثيم الكيميائية السائلة (الغلوتارألدهيد Glutaraldehyde أو Peracetic Acid أو فوق أوكسيد الهيدروجين Hydrogen Peroxide).

الجدول 1: تصنيف خطر الأجهزة و الأدوات الطبية و العلاقة مع شدة التلوث (Spaulding).

التصنيف	الوصف	خطر الخمج	مستوى العقامة المطلوب	أمثلة
حرج critical	يخترق الجلد أو المخاطية أو يدخل أنسجة عقيمة أو الأوعية	عالي	تعقيم	ملاقط الخزع, إبر المعالجة التصليبية, قنيات ERCP, خوازع المصرة
نصف حرج semi-critical	لايخترق الأغشية المخاطية السليمة أو الجلد	منخفض إلى سيء التحديد	تطهير عالي المستوى	مناظير المعدة و الكولون و العفج, ملاقط القبض grasping
غير حرج non-critical	يأتي فقط بتماس مع الجلد السليم	معدوم	غسل أو تطهير طفيف	صفيحة التخثير و الإلكترودات

بالمقارنة مع التعقيم بالحرارة من المحتمل أن تفشل هذه الطرق الكيميائية عند وجود مواد متبقية أو رطوبة على الأدوات. يمكن تحقيق التعقيم أيضاً باستخدام مبيدات الجراثيم الكيميائية السائلة لكننا نحتاج لتعريضها لساعات لقتل كل الأبواغ الجرثومية, كما و يجب أن يتم التعقيم قبل الاستخدام مباشرة لأنه لايمكن الحفاظ على الجهاز عقيماً إلى وقت استخدامه.

الأغشية المخاطية السليمة مقاومة للخمج و الأدوات غير المصممة لاختراقها تتطلب عملية تعقيم أقل صرامة. فإذا كان الجهاز حساساً للحرارة و لا يمكن تحقيق التعقيم أو كان غير عملي, فمن المناسب عند ذلك إجراء عملية تدعى التطهير عالي المستوى High Level Disinfection حيث تطهر الأداة من معظم المجموعات الممرضة, وقد وسمت هذه الأجهزة بنصف الحرجة Semi-critical. التطهير عالي المستوى أقل قوة و فعالية من التعقيم لكنه يخرب كل المتعضيات الدقيقة باستثناء الأعداد العالية من الأبواغ الجرثومية. و تتم هذه العملية عادة باستخدام أي من مبيدات الجراثيم الكيميائية السائلة المستخدمة للتعقيم إلا أن زمن التعرض هنا لايتجاوز الدقائق مقارنة بساعات بانسبة للتعقيم.

يقدر زمن التعرض الضروري للتطهير عالي المستوى بالزمن اللازم لتعطيل 10 (6) من متعضيات الاختبار المقاومة غير المشكلة للأبواغ كالمتفطرة السلية Mycobacterium tuberculosis, var. bovis, وتجدر الملاحظة أن معظم مشكلات الأبواغ الجرثومية الهوائية غير ممرضة non –pathogenic.

يقتل التطهير عالي المستوى كل الممرضات بما فيها فيروس التهاب الكبد B, فيروس متلازمة عوز المناعة الإنساني HIV و المتفطرة السلية ,..........إلخ. تمثل الأجهزة التي تأتي بتماس فقط مع الجلد خطراً قليلاً جداً في نقل الخمج حتى لو كانت ملوثة بالمتعضيات الدقيقة. وهي توسم بأنها غير حرجة وليست بحاجة لتعقيمها قبل الاستخدام.

تعتبر كمية المواد العضوية المتروكة على المنظار عند التطهير والتعقيم العامل الوحيد الأكثر أهمية لحصيلة أي إجراء مبيد للجراثيم . من العوامل الأخرى التي تلعب دوراً : الحمل الميكروبي، نمط العامل المبيد للجراثيم، الحرارة ، وزمن التعرض.

قد تحمي البقايا العضوية المتروكة على المنظار بعد استخدامه المتعضيات كما أنها تبطل تأثير مبيد الجراثيم قبل أن يتسنى له وقت ليعمل كما أنها بحد ذاتها قد تحوي أعداداً كبيرة من المتعضيات الدقيقة.

المناظير الهضمية المرنة أجهزة معقدة يعاد استخدامها وتتطلب إجراءات خاصة فيما يتعلق بالتنظيف والتطهير، فإضافة للسطح الخارجي تتعرض أقنية الماء والهواء والملحقات لسوائل الجسم وللملوثات الأخرى. تقدر نسبة انتقال الخمج عبر التنظير طبقاً للجمعية الأمريكية للتنظير الهضمي بـ 1,8/ مليون . وقد نجم الإنتان في جميع التقارير المنشورة عن خرق في إجراءات التنظيف. وتبدو هذه النسبة غير حقيقية ويعتقد أنها أعلى من ذلك لأنه في كثير من الحالات لا يسجل التنظير كمصدر للخمج خاصة عندما تكون فترة حضانة العامل المخمج طويلة.

1- عدم تنظيف المناظير بشكل كافٍ يؤدي لتركز الجراثيم على السطوح غير المنتظمة والمناطق الأخرى التي يصعب الوصول إليها.

3- استخدام محاليل مطهرة بتراكيز أقل من الموصى به أو بعد انتهاء فعاليتها.

4- التجفيف غير الكافي لأقنية المناظير قبل خزنها يؤدي لتكاثر جرثومي.

تصنف المناظير المرنة كأجهزة نصف حرجة لأنها تدخل جسم الإنسان لكنها لا تخترق المخاطية . ولاتحتاج لتعقيمها وإنما لإجراء ما يدعى تطهير عالي المستوى وينجم عنه إزالة كافة الفيروسات والجراثيم باستثناء الأبواغ الجرثومية . ورغم أن الأبواغ الجرثومية هي الأكثر مقاومة لمبيدات الجراثيم الكيميائية السائلة فليست هناك حالات مسجلة عن انتقال تنظيري للإنتان بهذه الجراثيم .

يعد التنظيف اليدوي الخطوة الأكثر أهمية في إجراءات التطهير. وهناك اتفاق عام بين جميع الجمعيات الهضمية بالتأكيد على الحفاظ على زمن تغطيس المنظار في المحلول المطهر وعدم الإخلال بالإجراءات الموصى بها بسبب ضغط الوقت. يخفض التنظيف اليدوي التلوث الجرثومي بنسبة 99,99% حسب العديد من الدراسات. وفي غيابه يمكن أن تكون معظم الخطوات التالية في عمليات التطهير والتعقيم غير فعالية. ويجدر بالذكر أن التنظيف اليدوي هو الخطوة الوحيدة التي لا يمكن إجراؤها آلياً باستخدام وحدات تنظيف المناظير.

أكثر المطهرات استخداماً هو الغلوتارألدهيد 2%:

في درجة حرارة الغرفة 2% غولتارألدهيد يقتل HIV وHBV في أقل من 5 دقائق و HCV في 20 دقيقة.

عند التعامل مع الغلوتارألدهيد يجب لبس القفازات وتغييرها بانتظام لأنها تمتص الغلوتارألدهيد.

الحد الأدنى للتغطيس 10 دقائق في درجة حرارة 25 درجة مئوية وباستخدام مناظير العفج 20 دقيقة.

لا حاجة لزيادة زمن التغطيس بعد إجراء التنظير على مريض HIV.

بالنسبة للتدرن : تنظيف جيد ودقيق للمنظار قبل تغطيسه لمدة 10 دقائق في الغلوتارألدهيد .

التطهير الكيميائي عالي المستوى: التغطيس الكامل للمنظار أساسي وكل قناة في المنظار يجب أن تغسل بشكل كامل وتملأ بمحلول مطهر أثناء دورة التطهير.

توصي الجمعية الأمريكية ASGE بحقن 70% كحول في نهاية الطور الثاني من إجراءات التنظيف اليدوية لأنه يقتل بعض المتفطرات كما أنه يجفف الأقنية.

تشمل المعالجة اليدوية المجراة على المناظير بعد كل تنظير خمس مراحل إجبارية. ويجب فحص المنظار عند بدء يوم التنظير لتحري الأعطال. تشمل هذه المارحل:

تجري في غرفة التنظير مباشرة بعد انتهاء التنظير. والهدف منها منع تجفف الأقنية الداخلية وانسدادها.

يوضع المنظار وهو لا يزال متصلاً في حوض يحوي محلول منظف خالٍ من الألدهيد (لمنع تثبت البروتينات وتشكل الفلم الحيوي)

هي المرحلة الأهم لأنها تحكم فعالية عمليات التطهير"it is only possible to disinfect something that is clean" . من الهام التأكيد بالمحافظة على المنظار وأقنيته رطبة مباشرة بعد استخدامه لمنع المواد العضوية من التجفف الأمر الذي يعرقل التنظيف والتطهير. والخطوة الأولى الهامة في عملية إعداد المنظار هي التنظيف اليدوي manual cleaning. يحسن التنظيف فاعلية وتأثير عملية التطهير عالي المستوى high level disinfection ويقصر زمن التعرض الضروري لمبيد الجراثيم. يجب استعمال منظف detergent معتدل neutral أو إنزيمي وهذا الأخير هو المنظف الأكثر فعالية. الألدهيدات مثل الغلوتارألدهيد Glutaraldehyde تقسّي المادة العضوية لذا يجب تجنب تعريض المنظار لهذه المواد قبل التنظيف الكافي لسطح المنظار وأقنيته. لقد تم التشديد على التنظيف اليدوي الدقيق meticulous قبل التطهير في كل الخطوط العامة Guidelines ذات العلاقة بعملية إعادة إعداد المنظار, لأن التنظيف اليدوي ينقص مستويات التلوث الميكروبي.

وفي دراسةChu et al أنقص التنظيف اليدوي الحمل الميكروبي أكثر من 1-log على السطح وحوالي 5.5-log ضمن القناة. كما أظهرت دراسة أخرى ان التنظيف اليدوي للمناظير الهضمية ينقص مستوى التلوث الجرثومي 4-6 logs .

يغطس لمنظار بشكل تام في حوض يحوي محلول يفضل أن يكون منظف قلوي أو مطهر– منظف خالٍ من الألدهيد.

تزال الصمامات والمكابسPistones والإجزاء الأخرى القابلة للفصل من المنظار.

تنظف وتمسح أقنية الرشف وقناة العمل باستخدام قطعة قطن أو بفرشاة مرنة ذات حجم صحيح ويعاد التنظيف بشكل متكرر حتى تبدو فرشاة التنظيف نظيفة بالرؤية.

استخدام فرشاة ناعمة كمسح وتنظيف العدسة والروافع والصمامات والمكابس والميازيب.

جهز غاسل جميع الأقنية all-channel irrigator لانه سيبقى في مكانه أثناء جميع المراحل.

تغسل جميع الأقنية بشكل تام بالمحلول إما يدوياً باستخدام محقنة (على الأقل 3 حقناة باستخدام محقنة 50 مل) أو ميكانيكياً باستخدام مضخة.

يجب السماح بزمن كافٍ للتأكد من التنظيف الفعال.

إزالة المحلول بحقن الهواء باستخدام المحاقن.

يشطف المنظار والصمامات والمكابس بماء الصنبور ويغطس بالكامل في حوض الشطف المتوسط.

تغسل جميع الأقنية بشكل كامل بالماء (على الأقل 300 مل).

بعد التنظيف يتم تعريض المنظار لمبيد جراثيم كيميائي لتخريب المتعضيات الدقيقة الباقية.

الغلوتارألدهيد (2%) المفعل هو مبيد الجراثيم الكيميائي السائل الأوسع استخداماً. وله زمن قتل أصغري minimum killing time دقيقة واحدة للممرضات الجرثومية vegetative، في حين أن دقيقتين تقتلان الـ HIV والفيروسات المعوية enteroviruses، أما الـ HBV فيقتل بعد 2,5-5 دقائق. تتخرب العيارات المنخفضة من المتفطرة السلية M.tuberculosis خلال 5-10 دقائق لكن قد نحتاج حتى 20 دقيقة لتخريب العيارات العالية من هذه المتعضية. تحتاج المتفطرة الطيرية داخل الخلوية Mycoleacterium avium intracellulare إلى 60-120 دقيقة من التطهير والأبواغ الجرثومية تقتل فقط بعد 3-4 ساعات. يتراوح عمر استخدام الغلوتارألدهيد بعد تفعيله postactivation use life من 14-28 يوماً اعتماداً على الصانع. إلا أن عمر الاستخدام use life يجب أن يمليه تركيز الغلوتارألدهيد ويوصى بألا يقل التركيز عن 1- 1,5% عند استخدام التطهير عالي المستوى. قد يسبب الغلوتارألدهيد ارتكاسات جانبية لدى فريق التنظير المعرض لأبخرته، ولذا يجب تجنب التعرض غير الضروري لمبيد الجراثيم .

حمض البيراسيتيك peracetic acid (0,35%) هو مبيد جراثيم آخر واسع الاستخدام. وهو عامل مؤكسد قوي ويقتل الجراثيم Vegetative والفيروسات والمتفطرات خلال 5 دقائق، والأبواغ خلال 10 دقائق. إضافةً إلى ذلك يمكن للبيراسيتيك أسيد أن يزيل المواد العضوية المقساة بالغلوتارألدهيدglutaraldehyde-hardened من أقنية الخزعة، لذلك قد يتفوق على الغلوتارألدهيد لكنه غير مستقر unstable وهناك شك بأنه قد يؤذي أو يلون discolor مكونات المنظار.

من مبيدات الجراثيم حديثة الإدخال الماء فائق الأكسدة superoxidized water . وينتج هذا عن تحلل كهربائي electrolyeis للمحلول الملحي الممدد dilute saline. يؤمن هذا المحلول جذور الأكسجين والهيدروكسيل ويظهر فعالية عالية مضادة لمعظم الميكروبات. وهو غير مستقر ويجب أن ينتج عند نقطة استعماله .ومن الممكن أن يجد الماء فائق الأكسدة استخداماً أوسع في المستقبل. من المطهرات الأخرى التي تستخدم أحياناً فوق أوكسيد الهيدروجين 7,5% hydrogen peroxide، مشاركة من 0,08% بيراسيتيك أسيد مع 1% فوق أكسيد الهيدروجين و 0,5% من أورثوفتال ألدهيد orthophthalaldehyde.

يجب تغطيس immersed المناظير في مبيد الجراثيم عند بدء الجلسة اليومية وبين استخدامها على المرضى ثم في نهاية كل جلسة يومية. تختلف الخطوط العامة guidelines المصاغة من قبل جمعيات تخصصية مختلفة بشكل طفيف فيما بينها فيما يتعلق بزمن التعرض للـ 2% غلوتارألهيد. زمن التعرض المكافئ عند استخدام بيراسيتيك أسيد 0,35% هو 5 دقائق لإزالة تلوث decontamination المناظير في كل الأوضاع والحالات التي لا تتطلب فعالية قاتلة للأبواغ . يمكن أن تمدد فترة التعرض لـ10 دقائق إذا كانت الفعالية القاتلة للأبواغ مطلوبة.

يغطس المنظار والصمامات والمكابس في المحلول المطهر.

تغسل جميع الأقنية بشكل كامل بالمطهر إما يدوياً باستخدام المحاقن (على الأقل 3 حقنات كل منها 50 مل) أو ميكانيكياً بمضخة.

يعتمد زمن النقع في الماء على المادة المطهرة فمع 2% غلوتارألدهيد تكفي 10 دقائق قبل الجلسة وبين المرضى ، و20 دقيقة في نهاية الجلسة وقبل ERCP ولدى مريض بعوز مناعة أو تدرن رئوي

الشطف بكميات كبيرة من الماء لإزالة كل البقايا الكيميائية المحتملة السمية بعد خطوة التطهير الكيميائي . ماء الصنوبر يمكن أن يحتوي متعضيات ولا يجوز أن يستخدم للشطف النهائي. نصحت عدة جمعيات أنه في حال المعالجة اليدوية للمناظير نصف الحرجة semioitical فإن الماء القابل للشرب potable quality كافٍ للشطف النهائي .الماء الذي يمر عبر الفلاتر الجرثومية (0,2 ملم أو 0,45 ملم) هو المفضل.

يجب أن يجرى الشطف النهائي في حال الـ ERCP بعد التطهير بماء معقم لتجنب عودة التلوث المحتملة. قد يسمح ماء الشطف المحتبس retained بعد التنظيف بالتكاثر أثناء الليل للميكروبات التي يحملها الماء. ولذلك في نهاية اليوم وقبل تخزين الجهاز يجب أن تشطف جميع الأقنية بكحول 70% يتلوها التجفيف بالهواء القسري.

يجب حفظ المناظير بوضعية عمودية بعد إزالة الصمامات وأغطية الخزعة cap biopsy للسماح بتهوية مناسبة.

إن الأداء المتتالي لكل من الإجراءات المذكورة أعلاه أساسي للتطهير المثالي للمناظير الهضمية ويجب العناية بكل خطوة. تنجم معظم حالات النقل التنظيري للخمج عن قلة انتباه لعملية التنظيف والتطهير .

يشطف المنظار ويغطس كلياً في حوض الشطف النهائي مع الصمامات والمكابس .

تغسل جميع الأقنية بشكل كامل (على الأقل ب300 مل)لمنع الحالات النادرة من التهاب الكولون السمي الناجم عن الغلوتارألدهيد.

إذا لم نرغب بالاستخدام المباشر للمنظار يجب تجفيفه باستخدام الهواء أو بحقن كحول 70 درجة ما لم يكن هذا مضاد استطباب من قبل مصنع المنظار.

يجب خزن المناظير معلقة بوضعية الانتصاب (للسماح للبقايا السائلة بالخروج) في غرفة جيدة التهوية ويفضل في غرفة منفصلة ليست بالتأكيد غرفة تنظيف المناظير .

يوصى بتطهير المنظار عند بدء جلسة التنظير الروتينية خاصة مناظير العفج المستخدمة لل ERCP .

يميل الدم للتخثر في قناة الهواء/ الماء الصغيرة إذا سمح له بالتجفف.

إعادة إعداد الملحقات التنظيرية :Reprocessing of endoscopic accessories

يحظى موضوع إعادة إعداد الملحقات التنظيرية باهتمام مستمر أساساً بسبب كلفة هذه الملحقات العالية ،كما أن الأوضاع الاقتصادية قد تملي الحاجة لإعادة استخدام الكثير منها .والملحقات التنظيرية على درجات ومستويات مختلفة من التعقيد فيما يتعلق بوجود لمعات داخلية . مكونات متقلصة retractable وأسلاك قاطعة. ومع كل من هذه المظاهر هناك خطر إضافي للتلوث بمتعضيات خمجية .

وبسبب تعقيد عملية إعادة الإعداد، صمم الكثير من هذه الأجهزة للاستخدام مرةواحدة وهي موجودة فقط في هذا الشكل.

تعتبر ملاقط الخزعات حرجة لأنها تخترق المخاطية الطبيعية ولذا يجب تعقيمها .وتشير التوصيات الحالية إلى أن ملاقط الخزعات يجب أن تعقم قبل كل استخدام أو أن تستخدم ملاقط ذات استعمال لمرة واحدة.

الملحقات الأخرى خاصة المستخدمة في الطرق الصفراوية أو القناة البنكرياسية تعتبر أيضاً حرجة critical حسب تصنيف Spaulding لأنها تدخل الأجواف الجسميّة العقيمة بشكل طبيعي.

يتطلب تنظيف الملحقات انتباهاً خاصاً لأن المواد العضوية والمخمجة يمكن أن lodge في ال crevices المختلفة ووشائع الأسلاك wire coils التي تميزها.

لذا يوصى بأن soaked مباشرة بعد استخدامها في محلول أنزيمي enzymatic solution . يتلو ذلك دفق flushing لكل لمعة إضافية accessory lumen ، scrubbing ، شطف rinsing ومن ثم تنظيفها في منطقة فوق صوتية ultrasonic cleaner . وهذه الأخيرة ضرورية لإزالة dislodge الدم والمخاط خاصة من الأسلاك coil wire and tip الموجودة في كثير من الملحقات.

يجب معالجة جميع الملحقات الحرجة التي يمكن إعادة استخدامها بواسطة الصادة البخارية steam autoclave إذا أمكن. أما الملحقات الحساسة للحرارة مثل قثاطر الـ ERCP فيمكن معالجتها بأوكسيد الإثيلين. ويمكن أن يتم التعقيم أيضاً بالمعالجة بمبيد جرثومي كيميائي سائل (60 دقيقة في غلوتارألدهيد 2% قلوي) عند الاستخدام. لكن هناك توجه إلى أن مستوى تطهير الملحقات لا يحتاج لأن يفوق ما هو قياسي بالنسبة لتطهير المناظير. وبالتالي اقترح أنه في المراكز الصغيرة التي ليس لديها حمل تنظيري يمكن أن نعيد استخدام الملحقات بعد تنظيف كافٍ يتلوه تطهير بالغلوتارألدهيد لمدة 10 دقائق.