عدد أيار 2004

نصائح الرابطة الألمانية للتشريح المرضي لتصنيف وتشخيص الداء الزلاقي

د. نوري سمعان - حمص

يتميز الداء الزلاقي بوجود فرط حساسية تجاه الغليادينGliadin تشــارك فيه اللمفاويات البائية والتائية وله اســتعداد وراثي لدى الأشخاص ايجابيي الـ HLA-DQ2 وبدرجة أقل لدى الأشخاص ايجابيي الـ HLA DQ8. يصيب هذا المرضى الأطفال عادةً بعد بدء تناولهم للأغذية الحاوية على الغلوتن كالخبز، لكن قد يبدأ في كثير من الحالات عند البالغين وأحيانا المتقدمين بالعمر. وعليه ينصح بإدخال الداء الزلاقي بالتشخيص التفريقي عند وجود فقر دم، تخلخل عظام أو آلام بطنية غير مفسرة.

1- (EMA) Endomysium Antibody : يعتبر أهم واسم مصلي لهذا المرض.

2- (tTG-ELISA) Tissue Transglutaminase – ELISA : تبين بدراسـة نشرت عام 1997 أن الـ Tissue Transglutaminase هو مولد الضد المستهدف للـ EMA مما قد يفتح آفاق تشخيصية جديدة.

بسبب وجود نتائج مصلية ايجابية كاذبة أو سلبية كاذبة يبقى الفحص النسيجي لخزعة الأمعاء الدقيقة لا غنى عنه.

نصائح عن مكان أخذ الخزعات عند الشك بالداء الزلاقي:

تؤخذ الخزعة من القطعة الثانية للاثني عشري أو من الوصل العفجي الصائمي بواسطة محفظةCrosby أو محفظة Watson، وحالياً تؤخذ الخزعات بواسطة التنظير الهضمي العلوي. سواءً أخذت الخزعات من القطعة الثانية من الإثنى عشري أو من الوصل العفجي الصائمي فإن الحساسية التشخيصية واحدة.

عند الشـك بالداء الزلاقي يجب أخذ 4 خزعات من العفج + خزعتان من غار المعدة + خزعتان من جسـم المعدة.

ملاحظة: المرضى الذين يتبعون حمية فقيرة بالغلوتين والـ EMA لا يزال مرتفعاً عندهم قد لا نجد تغيرات نسـيجية مرضية الا بالبصلة العفجية بينما تبدو بقية الأجزاء العفجية الأبعد طبيعية نسيجياً.

يجب توافر الشروط التالية لوضع تشخيص سريري للداء الزلاقي حسب الجمعية الأوروبية لأمراض الهضم عند الأطفال European Society of Pediatric Gastroenterology: :

1- وجود أذية معوية مشخصة قبل تطبيق حمية خالية من الغلوتين.

3- لدى المرضى اللاعرضيين يجب تأكيد التحسن نسيجيا بخزعة ثانية.

4- يمكن الموجودات المصلية كالـ EMA أن تدعم التشخيص لكنها لا تؤكده لوحدها.

التغيرات النسيجية المصادفة في الداء الزلاقي:

1- زيادة نسبة اللمفاويات بين الخلايا الظهارية المعوية (IEL) Intra-epithelial lymphocytes : وهو تغير وصفي للداء الزلاقي وان لم يكن نوعياً بشكل مطلق ويعتبر أهم علامة نسيجية لهذا المرض، يجب أن تكون النسبة أكثر من 40% وبمعظم الحالات تصل إلى 60 % أو أكثر. في الحالات الاشكالية وعند عدم الوضوح بالتلوينات العادية يمكن للتلوينات المناعية

أن تساعد على " تعليم " اللمفاويات التائية باستخدام الـ CD3 أو CD7 .

من الملاحظ زيادة نسبة اللمقاويات الظهارية بالأجزاء الأخرى من الأنبوب الهضمي ( معدة ، قولون .. ).

2- رشاحة التهابية بالصفيحة الضامة Lamina propria:

آ- زيادة بالمصوريات والتي يرجح أنها تولد الـ EMA بالمخاطية.

ج- زيادة بالحمضات والمعتدلات والخلايا البدينةMast cells .

عند وجود رشاحة كثيفة بالمعتدلات من الضروري الانتباه للتفريق عن الحالات الانتانية أو عن داء كرون.

3- تصبح الخلايا البشرويةEnterocytes بتطور الحالة المرضية مكعبة صغيرة الحجم وغالباً ما تحوي فجوات صغيرة ضمنها.

5- شكل الزغابات: وهي من أول العلامات التي تلفت نظر المشرح المرضي وتشـمل هذه التغيرات غلظ وعرض الزغابات مع قصرها وحتى ضمورها التام. من الملاحظ المبالغة عادة بتقدير هذه الأذيات فوجود قصر بسيط أو أشكال زغابية غير متجانسة يمكن أن تكون Variant طبيعية وليست مرضية . كما أن المخاطية تكون مسطحة وبشكل طبيعي فوق الأجربة اللمفاوية الموجودة باللحمة الضامة المعوية.

اقترح Perera أن وجود 4 زغابات طبيعية تماماً يسمح بتشخيص بنية زغابية طبيعية. الاستثناء الوحيد لهذه القاعدة هو ما يسمى بأذية زلاقية بقعية أو بؤرية Patchy lesion حيث يوجد أذية تشريحية مرضية بجزء من خزعة أو بخزعة واحدة من مجموعة خزعات، نصادف هذا التغير لدى المرضى الذين تؤخذ منهم خزعات بعد تطبيق حمية خالية من الغلوتين.

ما هي الأمراض التي تترافق مع قصر أو ضمور بالزغابات المعوية؟

1- الداء الزلاقي مع التغيرات الوصفية المذكورة أعلاه.

2- حالة انتانية بالأمعاء: وتترافق دوما تقريباً مع كثيرات نوى معتدلة وتغيرات بشروية تجددية.

3- مخاطية تجددية بعد شفاء الأذيات الناجمة عن تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أو الناجمة عن تقص التروية.

4- داء كرون حيث يوجد التهاب بؤري غير متمادي مع تجدد الثنيات البشروية.

5- عدم تحمل بروتينات بعض المواد الغذائية مثل حليب البقر، الصويا، الرز، والسمك. من الممكن هنا أن نجد زيادة في اللمفاويات داخل الظهارة مما قد يجعل التفريق النسيجي عن الداء الزلاقي صعب جداً.

6- الزرب الاستوائي tropical sprue واعتلال الأمعاء المناعي الذاتي Autoimmune enteropathy وكلا المرضين يعطي صورة نسيجية مطابقة لصورة الداء الزلاقي.

يوضع هذا التشخيص فقط عند مرضى مشخص لديهم داء زلاقي أكيد ومعالجين بالحمية الخالية من الغلوتن ويمرون بمرحلة هجوع تام للمرض. قد يكون من المهم لدى مثل هؤلاء المرضى مراجعة مراحل التشخيص سريرياً ونسيجياً ومخبرياً مع التذكير دوماً أنه لا يكفي وجود ضمور زغابي غير نوعي بالزغابات المعوية مع أعراض سريرية لسوء امتصاص لوضع تشخيص الداء الزلاقي.

الزغابات المعوية ليست قصيرة ولا غليظة، الخبيئات البشروية بعمق اعتيادي، الظهارة دون زيادة بالرشاحة الالتهابية باللحمة الضامة إنما يوجد زيادة باللمفاويات داخل الظهارة لأكثر من 40%. هذا التغير غير مشخص للداء الزلاقي لوحده. عند وجوده يجب اجراء الفحوص المصلية الخاصة فإن كانت ايجابية نطبق حمية عن الغلوتين ونعيد الخزعة بعد فترة.

في حالة مريض شخص له داء زلاقي وموضوع على الحمية الخالية من الغلوتن مع خزعة معوية تظهر وجود Marsch type 1 فهذا يعني أن الحمية لم تؤد بعد لهجوع تام للمرض.

في حالة مريض لديه أعراض سوء امتصاص مع خزعة معوية تظهر وجود Marsch type 1 مع نفي الداء الزلاقي سريرياً ومخبرياً يجب التفكير بعدم تحمل غذائي لبعض الأغذية ( حليب بقري ، الصويا ، ألبومين بقري، رز وســمك ).

التغيران الأساسيان في هذه المرحلة هما فرط التصنع بقعر الثنيات البشروية + زيادة اللمفاويات داخل الظهارية لأكثر من من 40%.

وهي مرحلة نادرة المصادفة، نراها عادة كمرحلة انتقالية من 1 الى 3 ونراها تقريباً فقط عند مرضى لديهم آفات بؤرية patchy lesion . لا تعتبر المرحلة الثانية وحدها كافيةً لوضع تشخيص نهائي للداء الزلاقي.

الصورة النسيجية هنا مكتملة حيث يوجد أذيات زغابية بمراحلها المختلفة + فرط تصنيع بقعر الثنيات البشروية + لمفاويات داخل ظهارية لأكثر من 40% + تغيرات تنكسية بشـروية + رشـاحة التهابية باللحمة الضـامة. تقسم هذه المرحلة إلى 3 درجات:

Marsh type 3 b : يوجد ضمور زغابي عالي الدرجة، بقايا زغابية صغيرة.

Marsh type 3 c : يوجد ضمور زغابي تام total مع مخاطية مسطحة.

هذا التغير المرضي مشخص عادةً للداء الزلاقي مع الأخذ بعين الاعتبار التشاخيص التفريقية الأخرى.

يوجد ضمور تام بالمخاطية والزغابات، لا يوجد فرط تصنيع بقعر الثنيات ولا زيادة باللمفاويات داخل الظهارية ولا رشـاحة التهابية باللحمة الضامة. هي مرحلة نهائية end stage ومن النادر جداً مصادفتها اليوم، ومن المرجح أنها ناجمة عن نقص تغذية شـديد الدرجة لدى مرضى لم يتم تشخيص الداء الزلاقي عندهم لسبب أو آخر .

1- Auto immune enteropathy : وهو مرض نادر جدا يشـبه الداء الزلاقي سريرياً ونسيجياً. يصادف عادة عند المتقدمين بالعمر وقد يصادف عند الأطفال. يجب أن نشــك بهذا المرض عند وجود أعراض سريرية ونسيجية مشابهة للداء الزلاقي لكن الـ EMA عندهم سـلبي أو عند عدم تحسن أعراضهم رغم الحمية الخالية من الغلوتين. العلامة المشـخصة لهذا المرض هي وجود أضداد الخلايا المعوية Anti-enterocyte-antibody .

2- Tropical sprue : يصادف في دول العالم الثالث وهو مجهول السبب. النظرية الأكثر قبولاً لحدوثه حتى الآن هي وجود أذية مخاطية بيئية تزداد سوءاً بانتان جرثومي ثانوي. يماثل من الناحية النسيجية مرحلة Marsh 3 .

3- عدم تحمل بعض البروتينات الغذائية: أكثر ما يصادف هذا المرض لدى الأطفال، قد يعطي نسيجياً صورة مماثلة للـMarsh 1 أو حتى للـ Marsh 3 وعليه يجب الشـك بهذا المرض عند وجود أعراض سريرية وعلامات نسيجية وصفية للداء الزلاقي لكن الفحوص المصلية سلبية كما أن التحسن السريري لا يحصل بعد الحمية الخالية من الغلوتين.

4- Hypogammaglobulinemic sprue : تكون العلامة النسـيجية الوحيدة التي تميز نقص الغاما غلوبولين عن الداء الزلاقي هي عدم وجود مصوريات باللحمة الضتمة المعوية.

Acute infectious duodenitis 5 : يتميز بوجود رشـاحة كثيفة من كثيرات النوى كما تكون اللمفاويات داخل الظهارة مزدادة.

6- انتان معوي بسـير متردد: هنا لا يوجد زيادة باللمفاويات داخل الظهارة ويكون الضمور الزغابي خفيف الدرجة.

7- داء الجيارديات : تشاهد تغيرات نسيجية بمخاطية العفج في 5% فقط من حالات الجيارديا. عند المرضى الذين لديهم تغيرات وصفية للداء الزلاقي مع وجود طفيلي الجيارديا، يجب البحث دوماً عن الموجودات المصلية الخاصة بالداء الزلاقي وإعادة المراقبة النسيجية بعد المعالجة النوعية للجيارديا .

8- لمفوم الخلايا التائية المعويIntestinal T-cell lymphoma : يعتبر هذا النوع من اللمفومات المعوية اختلاطاً وصفياً للداء الزلاقي. هناك مؤشـرات عديدة لكونه يمر بمرحلة أولية مبكرة in situ أو intraepithelial وبعد فترة غير معروفة قد تمتد لسنوات يتحول في بؤرة أو أكثر للمفوم صريح. فقط الدراسـات النسـيجية المناعية والدراسـات الجينية تسـاعد على معرفة ما اذا كانت اللمفاويات التائية بين الخلايا البشروية المعوية تحمل خطر التحول الى لمفوم أم لا. من المشــعرات المثيرة للانتباه لهذا المرض :

1- تشخيص الداء الزلاقي لأول مرة بعد عمر الـ 50 سـنة.

4- وجود شكاوى بطنية غامضة مع نقص وزن ومظاهر التهابية غير وصفية بخزعات الأمعاء الدقيقة توجه نحو أمراض

9- داء كرون: لا يوجد هنا زيادة باللمفاويات داخل الظهارة.

10- نقص المناعة المكتسب: والذي يتسبب بأذيات باللمفاويات البائية والتائية وقد يؤدي لنقص الغاما غلوبولين. يشاهد نسيجياً في كل الحالات تقريباً أجربة لمفاوية متضخمة باللحمة الضامة المعوية مع مظهر ضموري كاذب بمخاطية الأمعاء.