دراسة معدل انتشار التهاب الكبد الفيروسي HCV, HBV  لدى المتبرعين بالدم في مركز جامعة دمشق لنقل الدم ودور الاستجواب الطبي والأتمتة في إنقاصها  

 د. تهاني علي   - دمشق

مقدمة:

العلاج بنقل الدم لا غنى عنه في الكثير من الحالات لإنقاذ الحياة أو لتحسين الوضع الصحي وسلامة نقل الدم كانت مجالا لأبحاث علمية ودراسات واسعة لا تتوقف بهدف الإقلال إلى أدنى حد ممكن من المخاطر المرتبطة بنقل هذا المنتج الانساني الذي يمكن أن ينقل العديد من العوامل الممرضة وأهمها فيروسات التهابات الكبد HBV,HCV ، فيروس عوز المناعة الانساني المكتسب HIV وفيروس الخلايا اللمفاوية الانسانية التائية HTLV،الفيروس المضخم للخلايا CMV ،EBV ،B19 ، السيفلس، الملاريا إضافة إلى العديد من الجراثيم والفيروسات الاخرى التي تتواجد في الدوران الدموي في فترة معينة من دورة حياتها.

لذلك فقد وضعت ضوابط وقواعد لضمان سلامة الدم المنقول من الأمراض المعدية تقضي بإجراء الكشف المخبري إجبارياً عن الواسمات المرضية التالية  :

·         HBsAg المستضد السطحي لفيروس التهاب الكبد B (العامل الاسترالي):1971

·         Anti-HBc total أضداد المستضد اللبي الكلية لفيروس التهاب الكبد B (IgM+IgG):1988

·         خمائر الكبد ALT:1988

·         Anti-HCV أضداد فيروس التهاب الكبد C :1990

·         Anti-HIV أضداد فيروس عوز المناعة الانساني المكتسب :1985

·         Anti-HTLV أضداد فيروس لمفوما الخلايا التائية الانساني :1991

ورغم التحسين المستمر في حساسية ونوعية الكواشف المستخدمة لتقصي الواسمات المذكورة فهناك خطر متبق لنقل هذه الامراض بنقل الدم تختلف نسبته حسب دقة الاختبارات المستخدمة وحسب معدل انتشار هذه الامراض لدى المتبرعين بالدم أي عامة الناس في بلد ما.

تقدير الخطر الباقي قبل استخدام الكشف عن الحمض النووي (199- 2001) في فرنسا

لذا استخدمت حديثا "منذ عام2000  " تقنية البيولوجيا الجزيئية لكشف الحمض النووي لفيروسات التهاب الكبد HBV,HCV و فيروس عوز المناعة الانساني المكتسب HIV1 بهدف إنقاص الخطر المتبقي إلى أدنى حد ممكن لكن ورغم ذلك لم يصل هذا الخطر إلى الصفر بسبب فترة الصمت المخبري وهي المدة الزمنية الفاصلة بين التعرض للعامل الممرض وظهور أية واسمة تدل على وجوده في الدوران ويمكن كشفها بطريقة مخبرية.

مدة النافذة المصلية او "فترة الصمت المخبري" بالايام :

ورغم أن الطرق الحديثة المستخدمة قد  نجحت في إنقاصها كثيرا لكنها لم تغلقها أي أن الخطر المتبقي لم يصل الى الصفر.  

يظهر الجدول التالي تقدير الخطر الباقي قبل وبعد استخدام الكشف عن الحمض النووي للـ HCV,HIV (199- 2001) في فرنسا:

لذا كان لا بد من اللجوء بالإضافة إلى تقنية البيولوجيا الجزيئية لكشف الحمض النووي لفيروسات التهاب الكبد HBV,HCV و فيروس عوز المناعة الانساني المكتسب HIV1 إلى:

·         انتقاء المتبرعين باستبعاد من لديه عامل الخطورة للعدوى بأحد هذه الأمراض الدور من التبرع

·         اختبارات الكشف "المصلية"

·         إزالة الكريات البيض "الترشيح" من منتجات الدم

·         إزالة الفعالية الفيروسية.

هدف الدراسة :

1- معرفة معدل ايجابية الواسمات الخمجية للامراض المنقولة بالدم

2- دراسة فعالية تطبيق الاتمتة باستخدام برنامج معلوماتية خاص بمراكز نقل الدم في انقاص معدل ايجابية الواسمات الخمجية لدى المتبرعين بالدم في مركزنا

3- تقييم فائدة إنتقاء المتبرعين عبر الاستجواب الطبي الموجه عن عوامل الخطورة للأمراض الخمجية المنقولة بالدم.

طرق ومواد الدراسة

أجريت دراسة احصائية راجعة لنتائج اختبارات التقصي عن الأمراض الخمجية لدى المتبرعين بالدم في مركز جامعة دمشق لنقل الدم على فترتين أو مرحلتين :

الجزء الاول: في الفترة بين 2002-2000 حيث لم يكن يستخدم برنامج معلوماتية لتوثيق بيانات المتبرعين ونتائج الاختبارات

الجزء الثاني :في الفترة بين 2004-2002  حيث استخدم برنامج معلوماتية لتوثيق المعطيات والنتائج.

وتمت مقارنة نتائج الدراستين وذلك للتبرعات الايجابية لإحدى الواسمات التالية :

·         HBsAg المستضد السطحي لفيروس التهاب الكبد B (العامل الاسترالي )

·         Anti-HBc totaux أضداد المستضد اللبي الكلية لفيروس التهاب الكبد B (IgM+IgG) في الجزء الأول فقط من الدراسة

·         Anti-HBcIgM أضداد المستضد اللبي   IgMلفيروس التهاب الكبد B

·         Anti-HCV أضداد فيروس التهاب الكبد C

·         Anti-HIV1,2 أضداد فيروس عوز المناعة الإنساني المكتسب

·         Anti-HTLV1,2 أضداد فيروس لمفوما الخلايا التائية الإنساني

·         RPR لكشف أضداد الإفرنجي

الطريقة المتبعة لكشف هذه الواسمات هي الاختبار المناعي الانزيمي ELISA من الجيل الثاني ماعدا كشف الـRPR  الذي كان يجرى بطريقة التراص باللاتكس هذا وقد استخدمت كواشف من صنع شركات مختلفة :Murex ,ABBOT   والأخيرة هي المستخد مة في الوقت الحالي.

نتائج الدراسة :

الجزء الاول من الدراسة :

بين عامي 2000-2002 بلغ عدد المتبرعين 26116 وكان عدد من لديهم واسمة خمجية إيجابية 923  اي بنسبة 3,53 %

جدول رقم 1 :معدل الواسمات الخمجية الإيجابية في الجزء الأول للدراسة

أما نوع الواسمة الخمجية الإيجابية فكان 714 منهم للمستضد السطحي HBs Ag لإلتهاب الكبد الفيروسي B أي بنسبة 2,73% و 158 لأضداد التهاب الكبد C  Anti-HCV أي بنسبة 0,60 و18 لفيروس عوز المناعة الانساني Anti-HIV اي بنسبة 0,06 و20  لأضداد السيفلس أي بنسبة 0,07% و11 لأضداد فيروس الخلايا اللمفاوية التائية الانسانية أي بنسبة 0,04 و20 لأضداد المستضد اللبي لفيروس إلتهاب الكبد B  Anti-HBc IgMأي بنسبة 0,07%

جدول رقم 2 :نوع الواسمات الخمجية الإيجابية في الجزء الأول للدراسة

أما الجزء الثاني من الدراسة فكانت نتائجه كما يلي :

بين عام 2002-2004 بلغ عدد المتبرعين :48714 وكان عدد من لديهم واسمة خمجية إيجابية 1430 أي بنسبة 2,93 %.

جدول رقم 3 :معدل الواسمات الخمجية الايجابية في الجزء الثاني للدراسة

أما نوع الواسمة الخمجية الإيجابية فكان 932 منهم للمستضد السطحي HBs Ag لالتهاب الكبد الفيروسي B أي بنسبة 1,91% و 156 لأضداد التهاب الكبد C Anti-HCV أي بنسبة 0,32%
و152 لفيروس عوز المناعة الإنساني Anti-HIV أي بنسبة ,% 0,31 و126  لأضداد السيفلس أي بنسبة0,25 % و40 لأضداد فيروس الخلايا اللمفاوية التائية الإنسانية أي بنسبة 0,08 %و24 لأضداد المستضد اللبي لفيروس التهاب الكبد B Anti-HBc IgM أي بنسبة 0,04%.

جدول رقم 4 :نوع الواسمات الخمجية الإيجابية في الجزء الاول للدراسة

مناقشة النتائج ومقارنة مع دراسات اخرى:

من الجدولين 1 و3 نلاحظ تناقص معدل التبرعات الإيجابية لإحدى الواسمات الخمجية من 3,53% في  الجزء الأول من الدراسة الى 2,93 % في الجزء الثاني من الدراسة أي أن استخدام الأتمتة وتوثيق النتائج إضافة إلى إنتقاء المتبرعين عن طريق تطبيق الإستجواب الطبي كان له الفضل في إنقاص معدل التبرعات الإيجابية للواسمات الخمجية بمعدل 0,60 %.

كما نلاحظ عند مقارنة الجدولين 2 و 4 أن معدل التبرعات ايجابية المستضد السطحي HBsAg لفيروس التهاب الكبد B قد تناقص من  2,73 % في الجزء الأول من الدراسة إلى 1,91% في الجزء الثاني من الدراسة أي تناقص بمعدل 0,82 % كما تناقصت التبرعات الإيجابية لأضداد المستضد اللبي Anti-HBc IgM من 0,07 % إلى 0,04 % أي بمعدل 0,03 %.

ولوحظ  تناقص معدل التبرعات ايجابية أضداد فيروس التهاب الكبد C من %  0,60الى0,32 % أي بمعدل 0,28 %.

أما التبرعات الإيجابية لاضداد فيروس عوز المناعة الانساني HIV1,2 فنلاحظ تزايدها من 0,06% إلى 0,31% أي بمعدل 0,25%.  

إضافة إلى تزايد معدل التبرعات الإيجابية بالنسبة للسيفلس من 0,07% إلى 0,25 % أي بمعدل 0,18 % كما ازداد معدل التبرعات ايجابية أضداد فيروس ورم الخلايا اللمفاوية التائية الانساني  HTLV1,2 من 0,04 % الى 0,08 % أي بمعدل 0,04  %.

وعند مقارنة نتائجنا مع نتائج دراسة مشابهة لمعدل التبرعات الإيجابية لواسمة خمجية لدى المتبرعين بالدم في فرنسا )حسب احصائيات للهيئة الفرنسية لنقل الدم والمأخوذة من مجلةTransfusion Clinique et Biologique 2000;7:153-70  ) وجدنا مايلي:

جدول رقم 5: مقارنة نتائج دراستنا مع نتائج دراسة فرنسية

من خلال هذه المقارنة نلاحظ أن معدل التبرعات الايجابية لواسمة خمجية أعلى في دراستنا بـ      123 مرة بالنسبة للمستضد السطحي HBs Ag لالتهاب الكبد B  و بـ 38 مرة بالنسبة لأضداد المستضد اللبي Anti-HBc  وأعلى بـ 129 مرة بالنسبة لأضداد فيروس عوز المناعة الانساني HIV وأعلى بـ 1,88 مرة بالنسبة لأضداد فيروس التهاب الكبد C وبـ 120 مرة لأضداد الافرنجي وبـ 102 مرة بالنسبة لأضداد فيروس الخلايا اللمفاوية التائية الانسانية HTLV

هذه النتائج كانت مفاجئة جداً حيث نلاحظ الفرق الكبير في معدل التبرعات التي تبدي وجود واسمة خمجية  للأمراض المنقولة بالدم في دراستنا مقارنة مع الدراسة الفرنسية لكن يجب التنويه إلى أن نتائج الدراسة الفرنسية تستند على إجراء اختبارات تأكيدية لنتائج اختبرات التقصي التي تبدي نتيجة ايجابية وذلك لتأكيد الايجابية أما الارقام الواردة في دراستنا فهي مأخوذة من نتائج اختبارت التقصي دون إجراء اختبارات تأكيدية لكن مع ذلك وحتى لو اعتبرنا أن معدل الإيجابية الكاذبة لاختبارات التقصي المصلية 20 % وهو الحد الأقصى لمعدل الإيجابيات الكاذبة المذكور في الأبحاث المنشورة لهذه الاختبارات تبقى النتائج في  دراستنا أعلى من نتائج الدراسة الفرنسية وإذا أردنا التعمق في تحليل هذه الفروق أكثر نجد أنها منطقية لأن المتبرعين بالدم في فرنسا هم متبرعون طوعيون وأصحاء يخضعون لعملية انتقاء مشددة تستبعد كل من لديه عامل خطورة للعدوى بأحد هذه الامراض أما لدينا فما زال التبرع بالدم غير طوعي.  

ورغم أننا طبقنا في الجزء الثاني من دراستنا (2002-2004) انتقاء المتبرعين عن طريق الإستجواب الموجه نحو كشف عوامل الخطورة للأمراض الخمجية المنتقلة بالدم مثل: التعرض لعمل جراحي سابق او خلال فترة قريبة، زيارة طبيب الأسنان، استشفاء لاجراء تنظير أو غيره من المداخلات الطبية الراضة، تعدد العلاقات الجنسية أو علاقات غير محمية، وشم، وجود شخص في العائلة لديه إصابة بأحد الامراض الانتانية المنتقلة بالدم ،قصة يرقان سابق أو حالي ، وهن أو تعب أو إحساس المتبرع بأنه غير مرتاح حالياً وأضيف حديثاً لعوامل الخطورة قصة إجراء حجامة لفترة أقل من شهرين لكن لاحظنا من خلال نتائج الدراسة والمقارنة بين نتائج المرحلة الاولى والثانية أن هذا الانتقاء كان له دور في إنقاص معدل التبرعات الايجابية لالتهاب الكبد B وC لكن لم يكن له أي دور في انقاص معدل التبرعات الإيجابية بالنسبة لفيروس عوز المناعة الانساني المكتسب أو الافرنجي بل على العكس فقد لاحظنا تزايد معدل هذه الواسمات وبشكل لافت للنظر مما يؤكد على أن المتبرع لدينا لم يتعلم بعد أن يكون صادقاً في الإجابة على الأسئلة الموجهة له كما أن عدداً لا بأس به من المتبرعين قد يكون الدافع لتبرعهم بالدم هو وجود عامل خطورة لديهم للعدوى بهذين المرضيين كوجود علاقة جنسية عابرة أو شاذة مع شريك لديه عامل خطورة للمرض فيتبرعون بالدم بهدف معرفة مدى تعرضهم للعدوى.

الخلاصة :

نلاحظ بشكل إجمالي أن تطبيق الأتمتة وتوثيق نتائج الإختبارات قد أدى إلى تناقص معدل التبرعات الإيجابية لإحدى الواسمات الخمجية من 3,53 % إلى 2,93% أي بمعدل 0,60 %. كان هذا التناقص بشكل خاص في معدل التبرعات الايجابية للمستضد السطحي لفيروس التهاب الكبد B (من2,73 % إلى 1,91% أي بمقدار0,82 %) ولأضداد فيروس التهاب الكبد ث( من % 0,60إلى0,32 % أي بمعدل 0,28 % ).

أما تناقص التبرعات الايجابية بالنسبة لأضداد المستضد اللبي Anti-HBc IgM من 0,07 % إلى 0,04 % أي بمعدل 0,03 % فيعود إلى تطبيق انتقاء المتبرعين عن طريق الاستجواب عن عوامل الخطورة للعدوى بأحد هذه الأمراض.  

أما تزايد معدل التبرعات الايجابية لأضداد فيروس عوز المناعة الانساني HIV1,2 من 0,06% إلى 0,31% أي بمعدل 0,25% والسيفلس من 0,07% إلى 0,25 % أي بمعدل 0,18 % ومعدل التبرعات إيجابية أضداد فيروس ورم الخلايا اللمفاوية التائية الانساني  HTLV1,2 من 0,04 % إلى 0,08 % أي بمعدل 0,04  % فقد يكون مشعراً حقيقياً لإرتفاع معدل إنتشار هذه الأمراض بشكل عام ويدل على عدم صراحة المتبرعين لعدم وعيهم وإدراكهم خطورة عدم الإفصاح عن تعرضهم لأحد عوامل الخطورة للإصابة بأحد هذه الامراض وما قد يسببه ذلك من ضرر وأذى لمن سيتلقى دمهم.

التوصيات :

1-  استخدام الأتمتة لتوثيق البيانات والنتائج هام جداً في إقلال عدد الوحدات المتلفة وبالتالي له مردود اقتصادي لا يستهان به ومشجع على تطبيقه.

2-  انتقاء المتبرعين عبر الإستجواب الطبي الموجه له دور أساسي في الإقلال من الخطر المتبقي للعدوى بالأمراض المنقولة بالدم خاصةً في وضعنا الحالي حيث لم نستخدم بعد تقنية البيولوجيا الجزيئية لكشف الحموض النووية للفيروسات HBV, HCV, HIV1 .

3-  تشجيع التبرع الطوعي هدف أساسي لضمان مستوى أعلى من سلامة نقل الدم.

4-  ضرورة نشر التوعية والثقافة الطبية حول أهداف التبرع بالدم ومخاطره خاصة فيما يتعلق بالتهابات الكبد الفيروسية وعوز المناعة الانساني المكتسب وتأمين اختبارات الكشف عن هذه الأمراض بشكل مجاني وسري لمن يرغب تجنباً لتبرعهم بالدم طلباً للحصول على نتائج الكشف عن هذه الأمراض مجاناً.

5-  الإستفادة من نتائج هذه الدراسة ودراسات أخرى مماثلة لإعادة تقييم معدل وبائية الأمراض المنقولة بالدم خاصة التهاب الكبد الفيروسي B وC وعوز المناعة الإنساني المكتسب والسيفلس ولمفوما الخلايا التائية المسببة بالـ HTLV.