عدد تمّوز 2004

حقن الإيثانول عبر الجلد في علاج
أورام الكبد البدئية والانتقالية

تعتبر خباثات الكبد البدئية والانتقالية من الأسباب الهامة للوفاة من السرطان. تعد سرطانة الكبد البدئية HCC على امتداد العالم واحدة من السرطانات العشرة الأكثر شيوعاً (1). تشكل سرطانة الخلية الكبدية HCC في المناطق ذات خطر الانتشار العالي مثل مناطق أفريقيا تحت الصحراوية sub-saharan Africa، وآسيا 10- 50% من كل الخباثات وتحدث في 30/100000 شخص سنوياً (2-3). في البلدان الغربية، تفوق الآفات الانتقالية أورام الكبد البدئية. تعتبر السرطانة القولونية المستقيمية ثالث أكثر الخباثات شيوعاً والمصدر الأكثر شيوعاً للنقائل الكبدية. وبخلاف غالبية الخباثات البدئية والتي تصيب الكبد فقط بعد أن تحدث نقائل واسعة الانتشار، فإن للسرطانة القولونية المستقيمية نزوع لإصابة الكبد كأبكر موقع وكثيراً ما تكون الموقع الوحيد للانتقال مما يجعل النقائل من هذا الورم الشائع وبشكل متفرد مناسبة لنفس المعالجة الشافية (2

يشكل الاستئصال الجراحي المعالجة التي يمكن أن تحمل الشفاء لسرطانات الخلية الكبدية البدئية ولأورام الكبد الانتقالية. تتراوح معدلات البقيا الحالية التي يمكن الحصول عليها بالاستئصال بالنسبة لسرطانة الخلية الكبدية بين 55 – 80% خلال سنة و25 – 50% خلال 5 سنوات (5 – 12). وقد تم الحصول على نتائج مشابهة باستئصال النقائل الكبدية من السرطانة القولونية المستقيمية. سجل Iwatsuki وStarzl في دراستهم على 411 مريضاً أجري لديهم استئصال جراحي لخباثات الكبد البدئية والثانوية معدل بقيا حوالي 30% خلال 5 سنوات للآفات البدئية والنقائل (5). وقد سجل آخرون معدلات بقيا لـ 5 سنوات حوالي 30% بعد استئصال النقائل الكبدية للسرطانة القولونية المستقيمية.

وبالرغم من أن االاستئصال الجراحي قد حسن البقيا لدى المرشحين للعمل الجراحي، إلا أنه وبسبب حجم الورم، وموقعه، والنقائل خارج الكبدية أو الباقي من الوظيفة الكبدية المحدود في حال الورم الكبدي بسبب التشمع المرافق، فإن معظم المرضى ليسوا مرشحين للجراحة. تتراوح هذه النسبة بين 30% لدى المرضى المصابين بسرطانة الخليةال كبدية إلى 5 – 20% لدى المرضى المصابين بالسرطانة القولونية المستقيمية (8، 13 – 15). كما أن الوفيات في فترة ما حول العمل الجراحي لدى مرضى التشمع مرتفعة وتتراوح بين 15 – 30% (5، 6، 11، 16، 17). وأكثر من ذلك، فإن حدوث آفات جديدة، بالنسبة لسرطانة الخلية الكبدية HCC والنقائل الكبدية هو القاعدة. وبعد المعالجة الجراحية للورم الكبدي Hepatoma، تحدث آفة جديدة لدى 75% أو أكثر من المرضى (10، 12، 18). وبشكل مشابه، يجب توقع آفات جديدة في السير السريري لخباثات الكبد الثانوية وليس إعادة الاستئصال عادة خيار في أي من هذه الحالات. وفي النهاية، فإن الاستئصال الجراحي مرتفع التكلفة، ويكلف مابين 27000 دولار و30000 دولار في إيطاليا واليابان (19، 20).

بسبب هذه التحديدات للاستئصال الجراحي والفعالية المحدودة والسمية العامة للمعالجة الكيماوية الجهازية وللتشعيع الخارجي external beam radiation الحزمي للأورام الكبدية، توجه الاهتمام بالتقنيات عبر الجلد لاستئصال الأورام.

الطريقتان الرئيسيتان للمعالجة عبر الجلد هما الإصمام الشرياني عبر القثطرة transcatheter arterial embolization (TAE) مع أو بدون تسريب شرياني لعوامل العلاج الكيماوي، وطرق الاستئصال (الجذّ) Ablation عبر الجلد.

لقد استخدمت TAE بشكل موسع في معالجة أورام الكبد غير القابلة للاستئصال، وتقوم فعاليتها على كون وريد الباب يؤمن حوالي 75 -80% من التروية الدموية للكبد الطبيعي، في حين أن الأورام الكبدية تتغذى بالشريان الكبدي. لكن نادراً ما يكون النخر كاملاً بإصمام الشريان الكبدي لوحده وتظهر العينات المستأصلة بقايا ورمية حية في 50 – 92% من الأورام الكبدية Hepatoma (21 – 23).

TAE ليست فعالة في الآفات بدون محفظة والغزو المحفظي والغزو خارج المحفظة والغزو الوعائي والعقيدات الورمية التايعة satellite (21، 23). وهكذا فعندما تستخدم TAE لوحدها لن تكون تقنية شافية. إضافة إلى ذلك فإنه بخلاف التقنيات الموضعية، يمكن لقسم من الكبد الطبيعي أن يتأذى. وبالرغم من جودة تحملها بشكل عام، فإن متلازمة مابعد الإصمام الكيماوي المكونة من حمى، ألم بطني، غثيان وارتفاع في خمائر الكبد يتطلب استشفاء لمدة يوم وعلاج.

يجب أن تكون الطريقة المثلى لاستئصال الورم موضعياً آمنة، رخيصة، يمكن إجراؤها على مريض خارجي، فعالة في قتل الورم، قادرة على تحقيق بقيا يمكن مقارنتها بالاستئصال الجراحي، انتقائية بحيث تحافظ على وظيفة الكبد المتبقي، ويمكن إعادتها. والطريقة الأوسع استخداماً لاستئصال الورم موضعياً عبر الجلد هي حقن الإيثانول عبر الجلد.

وصفت المعالجة بحقن الإيثانول عبر الجلد percutanous ethanol injection therapy (PEIT) للمرة الأولى من قبل Sugiura وزملائه عام 1983 لمعالجة سرطانة الخلية الكبدية HCC (25). ومنذ ذلك الوقت استخدمت هذه الطريقة بشكل واسع لمعالجة سرطانة الخلية الكبدية غير القابلة للاستئصال (19، 26 – 41). إضافة لذلك، كانت هناك عدة تقارير حول استخدام PEIT في النقائل الكبدية خاصة الثانوية منها للسرطانة القولونية المستقيمية (4، 26، 42–45). هناك تقارير أخرى ذكرت استخدام هذه الطريقة في اللمفوما الكبدية (46)، سرطانة الطرق الصفراوية cholangiocarcinoma (41، 47)، والعقيدات الغدية مفرط التصنع في الكبد المتشمع (48). وقد شكلت الخبرة الواسعة بسرطانة الخلية الكبدية الأساس لمعايير الانتقاء التي طبقت على PEIT في النقائل.

ليس هناك تحديد مطلق لحجم أو عدد الآفات المعالجة. إلا أنه عندما يزداد حجم الورم ينقص التجانس في انتشار الإيثانول في المحيط، مما يزيد احتمال أن تبقى خلايا ورمية حية عند حواف الآفة بعد المعالجة. إن تحدد قطر الانتشار والتجانس المهمين هام بشكل خاص في حال النقائل التي لها قوام أقسى firmer من سرطانة الخلية الكبدية مما يجعلها أكثر مقاومة لانتشار الإيثانول مهما كان حجمها. إن الحاجة المتكررة لجلسات معالجة متعددة لكل آفة والحجم المحدود الذي يمكن تحمله من الإيثانول في كل جلسة يحددان عملياً عدد الآفات المعالجة. لهذه الأسباب وللنجاح الموثق للمعالجة بالإيثانول عبر الجلد للأورام المعزولة ذات القطر 3 سم أو أقل، يقصر الكثيرون PEIT على الآفات العقدية التي يبلغ قطرها 3 سم أو أقل والتي يبلغ عددها 3 أو أقل (20، 28–30، 33، 49، 50). بينما استخدمها آخرون لعقيدات ورمية حتى 4 أو 5 سم حجماً وحتى 4 بالعدد (26، 27، 37، 44، 51).

وللتغلب على تحديدات هذه الطريقة، استخدم البعض تقنيات مثل غرس عدة إبر في مواقع مختلفة من آفة كبيرة خلال جلسة واحدة باستخدام جرعة إيثانول كبيرة تحت تخدير عام وفي آفات وصلت حتى 9 سم ولدى مرضى لديهم 5 عقيدات وحتى في الأورام ذات الطابع الارتشاحي (31،32، 43، 45، 52، 53).

لا يعتبر موضع الورم عاملاً محدداً وحتى الآفات السطحية وتلك القريبة من الأوعية الكبيرة يمكن معالجتها بأمان وفعالية بحقن الإيثانول عبر الجلد (39، 41). مضاد الاستطباب المطلق الوحيد لهذه المعالجة هو الاعتلال الخثاري غير المضبوط، الحبن غير المضبوط والنقائل خارج الكبدية (41،51).

أوضحت التجارب الحيوانية التأثيرات السمية للإيثانول على المستوى الخلوي (54–56). ينتشر الإيثانول إلى الخلية ويسبب تمسخاً denaturation غير انتقائي للبروتين وتجفافاً خلوياً مما يؤدي إلى نخر تخثري coagulation necrosis ، كما يساهم التليف التالي وخثار الأوعية الصغيرة في الموت الخلوي. يعتبر الحقن بالإيثانول عبر الجلد معالجة موضعية ولا يقدم أية فوائد للنقائل البعيدة. وبشكل مماثل فإن النسيج الكبدي الطبيعي البعيد عن الآفة يحفظ من الأذية الهامة – وهي ميزة يتفوق بها على الإصمام الكيماوي الشرياني عبر القثطرة وعلى الاستئصال الكبدي لدى المرضى ذوي الوظيفة الكبدية المحدودة (35). يؤدي تأثير الكحول السام للخلايا عندما ينتشر على طول مجرى الإبرة إلى إنقاص خطر البذر seeding الورمي إلى أنقاص النزف بسبب خثار الأوعية الصغيرة.

تطبق العناصر الأساسية في التقييم قبل الإجراء وفي المتابعة لحقن الإيثانول عبر الجلد على كل طرق استئصال الورم عبر الجلد الأخرى (الجدول 1).

الجدول 1 : التقييم قبل الإجرائي والمتابعة للطرق عبر الجلد في استئصال الورم

المعيار	الدور
التقييم قبل الإجراء :preprocedure evaluation
التصويرية imaging: الأمواج فوق الصوتية/ CT/MRI/ تصوير أوعية التقييم المخبري: اختبارات التخثر عيار الواسمات الورمية	- تحديد الأهلية - التخطيط للعلاج - نقطة بدء قبل العلاج تحديد الأهلية/ التخطيط الصحيح قبل العلاج نقطة بدء إنذارية وقبل المعالجة
المتابعة Follow-up:
تصويرية: CT أو MRI مخبرية: عيار الواسمات الورمية الخزعة: الخزعة الارتشافية بالإبرة الدقيقة	طرق أولية لتحديد كفاية الاستئصال ولكشف النكس متابعة متسلسلة تستخدم فقط إذا كانت القيم الابتدائية مرتفعة لتقييم الآفات عند الاشتباه ببقاء أو نكس ورمي بالتقنيات التصويرية

التحضير قبل الإجراء والعناية بعد الإجراء:

يكون هدف التصوير البدئي مضاعفاً: تحديد الأهلية eligibility أو القابلية للمعالجة بالإيثانول عبر الجلد والتخطيط للمعالجة. ويمكن استخدام مشاركات مابين الأمواج فوق الصوتية والتصوير الطبقي المحوري مع الحقن، التصوير البابي الشرياني بالتصوير الطبقي المحوري CT arterial portography، تصوير الأوعية و/أو الرنين النووي المغناطيسي MRI لتحديد حجم وعدد وشكل الآفات ولنفي النقائل خارج الكبدية. تتضمن الفحوص المخبرية الروتينية اختبارات وظائف الكبد، دراسة وظائف التخثر، ألفافيتوبروتين AFP أو المستضد الجنيني السرطاني CEA في حال سرطانة الخلية الكبدية أو النقائل على التوالي.

تجرى المعالجة بالـ PEIT متعددة الجلسات بنجاح إما بدون تخدير موضعي مع استخدام المسكنات عند اللزوم (52)، أو مع تخدير موضعي وتهدئة واعية conscious sedation بعوامل مثل الميدازولام والفنتانيل Fentanyl. لا تعتبر الصادات ضرورية قبل أو بعد الإجراء. رغم أن الإجراء يتم على مريض خارجي، فإن من الضروري مراقبة المريض حوالي 3 ساعات قبل تخريجه. تجرى المعالجة وحيدة الجلسة تحت تخدير عام.

يستخدم الكحول المطلق 95% المعقم بحجم كلي لكل آفة يحسب من المعادلة التالية القائمة على حجم الكرة: V =4/3 π (r + 0.5)3 حيث :

يهدف إضافة 0.5 إلى القطر لحساب الحجم الكافي للسماح بقتل الحافة الصغيرة من الكبد غير المتسرطن عند حواف الورم بحيث يمكن قتل الورم تماماً

في البدء حدد الباحثون الحجم المحقون بـ 1 – 10 مل لكل جلسة لكل آفة من خلال إبرة واحدة أو أكثر، ويؤثر حجم وعدد الآفات وتحمل المريض في الكمية المحقونة ضمن هذا المجال. إلا أنه بالنسبة للآفات الأكبر من 3 سم فإن أحجاماً قد تصل إلى 30 – 40 مل في كل جلسة يمكن أن تستخدم بأمان (26، 51).

عادة يتطلب الأمر 4 – 12 جلسة للعقيدات الورمية المعزولة حتى 5 سم أو عدة آفات أصغر .

تجرى الجلسات بمعدل مرة أو مرتين أسبوعياً أثناء فترة المعالجة. بالمعالجة وحيدة الجلسة Single session تحت التخدير العام، يمكن حقن حجم يصل حتى 210 مل لآفة واحدة كبيرة أو لآفات

متعددة مع حجم وسطي قد يتراوح بين 49 – 75 مل (19، 32). بلغ وسطي مدة الاستشفاء في

المعالجة وحيدة الجلسة تحت التخدير العام لدى 36 مريضاً عالجهم Livraghi وزملاؤه (19) 3 أيام، بينما سجل Giorgio وزملاؤه تخريج المريض في اليوم التالي لدى معظم مرضاهم (32). الأمواج فوق الصوتية هي الطريقة المختارة للتوجيه بافتراض أن الآفة جيدة الرؤية. تسمح الأمواج فوق الصوتية بالمراقبة الحية real-time لانتشار الكحول، حيث تحدث الفقاعات الدقيقة في الكحول تورداً blush زائد الصدى بشكل ملحوظ مباشرة بعد الحقن .

يستخدم ترجام transducer مقطعي Sector بتواتر 3.5 – 5 ميغا هيرتز أو ترجام خطي linear 5 ميغاهيرتز في الآفات السطحية بيد حرة freehand أو بموجه للإبرة يمكن وصله بالترجام. يستخدم التوجيه بالتصوير الطبقي المحوري عادة في حال الآفات المرئية بشكل غير كامل أو غير مثالي بالأمواج فوق الصوتية. بالرغم من أن التصوير الطبقي المحوري لايسمح بتقييم حي real-time للانتشار، فإن الكثافة المنخفضة للكحول المطلق (- 240 وحدة هاونسفلد Hounsfield) تجعل توزعه واضحاً مباشرة في التصوير بعد الحقن . تستخدم إبرة قياسها 20 – 21 غوج gauge. ويحدد طول الإبرة بموقع الآفة المقاربة لكنه عادة ما يتراوح طول الإبرة بين 10 – 20سم. وهناك

إبر صممت خصيصاً للـ PEIT. طور Akamatsu وزملاؤه (57) إبرة ذات ذروة بعيدة هرمية مخروطية وثلاث ثقوب جانبية موزعة بشكل شعاعي بمسافات 120 درجة في المليميترات الثلاث من ذروة الإبرة. وباستخدام هذه الإبرة لاحظ هؤلاء المؤلفين تحسناً في خطية linearity مجرى الإبرة وفي رؤية ذروتها وسهولة استخدامها. ولكن رغم هذه الفوائد النظرية للإبرة ذات الثقوب الجانبية بالنظر لانتشار الإيثانول ضمن الآفة فإن حجم النخر الورمي يرتبط بالحجم الكلي المحقون أكثر من ارتباطه بالإبرة المستخدمة (ثقب نهائي أو ثقوب جانبية) (57). بما أن النخر الورمي لحجم الإيثانول

المحقون لايتأثر بشكل هام بتصميم الإبرة فإن التفضيل الشخصي والتوفر يوجهان اختيار الإبرة.

باستخدام طريقة معقمة وتحت توجيه الطريقة التصويرية المنتقاة، تغرس الإبرة حتى الحافة البعيدة للآفة ويحقن الكحول ببطء. وطالما ينتشر الكحول بسرعة من ذروة الإبرة، نستمر بالتسريب في نفس الموضع. بعد ذلك تسحب الإبرة بشكل متدرج وتسرب كميات أخرى إلى أن تتم معالجة الآفة كاملة. وقد نضطر لإعادة غرس الإبرة عدة مرات أو تغيير موضعها أثناء جلسة وحيدة أو جلسات متتالية لمعالجة كامل الآفة . إذا حدث قلس زائد للإيثانول على طول مجرى الإبرة أثناء الحقن أو دخلت كميات هامة من الإيثانول إلى الأقنية الصفراوية أو الأوعية الكبدية، يجب إيقاف التسريب مباشرة . إضافة لذلك عند نهاية كل حقن يجب أن تبقى الإبرة في موقعها لمدة 1 – 2 دقيقة لتقليل حجم القلس على طول مجراها والذي إذا كان زائداً قد يقود إلى تخريش في البريطوان وألم.

في حال الـ PEIT التقليدية متعددة الجلسات تكون الآثار الجانبية التي تتطلب أكثر من عناية داعمة نادرة. الألم، الحمى، والشعور بانسمام كحولي هي الاختلاطات الأكثر شيوعاً وهي عادة عابرة وتدبر بشكل محافظ. غالباً مايكون الألم موضعاً في موقع الحقن، وقد يحدث في مكان آخر من البطن أو في

الكتف، وهو ينتج ربما عن التسرب حول محفظة الكبد. ويبدو أن حدوث الألم والحمى مرتبطان

بالجرعة. سجل الألم الشديد الذي يحتاج لمسكنات في حال الجرع الأقل من 10 مل بالجلسة في 11 –

13% من الجلسات (26، 49، 58)، مقابل 29% بالجرع الأكبر من 10 مل في الجلسة (26).

وبشكل مماثل فإن الحمى الأعلى من 38 درجة مئوية تحدث في 6% من الجلسات التي تكون فيها

الشكل 4: مثال ترسيمي لعدد الدخولات punctures الضرورية أحياناً لمحي الآفة تماماً. لاحظ في هذا الشكل أن عدة زوايا مختلفة وعدة أوضاع للإبرة تستخدم للحصول على توزع متجانس للكحول في الآفة.

الجرعة المطبقة أقل من 10 مل مقابل 29% من الجلسات التي فيها الجرعة المطبقة أكثر من 10 مل من الإيثانول (26). وبالرغم من أن آلية زيادة الألم والحمى بالحجوم الكبيرة المحقونة لم تتضح تماماً فمن المحتمل أنها في جزء منها تعود لحجم النخر الورمي (26). وقد دعمت هذه الفرضية بملاحظة أن الحمى فوق 38 درجة مئوية تكون أكثر شيوعاً بعد الجلسات الأولى حيث يحدث الحجم الأكبر للنخر الورمي، كما لوحظ أن الألم العابر يكون أكثر شدة بعد حقن الآفات عند سطح الكبد أكثر منه في الآفات العميقة (39). تبدي ناقلات الأمين في المصل عادة ارتفاعاً طفيفاً عابراً، وهو أقل من الملاحظ بعد الإصمام الشرياني عبر القثطرة. حدث خثار وريد الباب الكيميائي القطعي عند بضعة مرضى . سجل الشفاء التلقائي العفوي خلال 1 – 6 أشهر (27، 30، 52). تشمل الاختلاطات المبكرة والنادرة بالمعالجة التقليدية متعددة الجلسات انصباب الجنب (19، 26، 41)، الريح الصدرية (26)، الحبن (26)، هبوط الهيماتوكريت (26)، بيلة الميوغلوبين ربما ذات علاقة بقلس كمية صغيرة من الإيثانول في الحجاب الحاجز (26)، ارتكاس وعائي مبهمي (26)، هبوط توتر عابر (26)، تدمي الصفراء (19)، التهاب طرق صفراوية (19، 31)، نزف بريتواني (19، 41)، خراجة كبدية (19، 59)، خراجة طحالية (60)، احتشاء كبدي جزئي في القطع التي تحتوي الورم المعالج أو القريبة منه (61). أظهرت الدراسات المجراة على عدد كبير من المرضى أن الانصباب الجنبي والنزف البريطواني من أكثر الاختلاطات المسجلة تواتراً، وقد حدثا لدى 6 و 5 مرض على التتالي من أصل 1086 مريضاً عولجوا بحقن الكحول على جلسات متعددة (19، 27، 41، 49). رغم تسجيل حالة وفاة نتيجة نخر كبدي كبير واحتشاء عضلة قلبية بعد 5 أيام من جلسة بجرعة منخفضة من الـ PEIT (62)، لم تذكر أية وفاة في دراسات منشورة كبيرة لدى 1276 مريضاً عولجوا بالـ PEIT التقليدية متعددة الجلسات (19، 27، 29 – 31، 41، 49).

تعتبر الاختلاطات المتأخرة أكثر ندرة، وصف Koda وزملاؤه (61) مريضاً تظاهر بعد سنة من العلاج بتضيق قناة كبدية رئيسية يمنى ترافق بتوسع موضعي في الطرق الصفراوية وضمور كبدي.

رغم التأثير الواقي من القلس الذي يحدث دائماً بكميات صغيرة من الإيثانول على طول مسار الإبرة، فإن الاغتراس الورمي tumor seeding سجل أيضاً. وعلى حد علمنا، فقد ذكرت 5 حالات فقط من الابتذار الورمي على مسار الإبرة في الأدب الطبي: أربعة منها تلت الـ PEIT في علاج الـ HCC (63 – 65)، وواحدة تلت الـ PEIT لسرطانة غدية منتقلة ذات منشأ مجهول (66). في أربعة من المرضى نجم عن الابتذار على مسار الإبرة توضعات نقائلية في النسيج تحت الجلد أو العضلي على طول مسار الإبرة (63، 64، 66). هناك تقرير واحد عن ابتذار seeding جنبي أصاب مريضاً خضع لعدة دخولات عبر الجنب أثناء الإجراء وحقن سرطانة خلية كبدية قياسها 6.5 سم في الفص الأيمن للكبد (الشكل 9) (65).

يعتبر معدل البذر الورمي لكل مريض معالج بالـPEIT هو أعلى من نسبة 0.006% (1/ 16381) للبذر الورمي seeding المصادف على مسار الإبرة بعد الخزعة الارتشافية بالإبرة الدقيقة FNAB باستخدام إبر ذات قياس مشابه (67). ولكن نظراً للجلسات المتعددة لدى كل مريض وللمرورات العديدة للإبرة في كل جلسة PEIT وكذلك ازدياد الضغط داخل اللآفة المحدث بحقن الإيثانول فإن حدوث البذر على مسار الإبرة في الجلسة الواحدة يبقى نادراً للغاية.

نظام الجلسة الواحدة الذي أدخله Livraghi وزملاؤه عام 1993 (45) طريقة هجومية حيث تحقن كميات كبيرة من الإيثانول في آفة كبيرة أو آفات متعددة لذا فهي تحمل معدلاً عالياً للاختلاطات الكبرى. وإذا أخذنا بعين الاعتبار الدراستين الكبيرتين اللتين استخدمتا فيهما هذه الطريقة فقد عولج 65 مريضاً بورم كبدي كبير أو أورام متعددة (19، 32)، حدثت الوفاة لدى 4.6% (3/ 65): مريضان لديهما تشمع كبدي مرحلة C حسب Child-Pugh توفوا من نزف دوالي المري، مريض ثالث توفي من نزف هضمي علوي حدث بعد 72 ساعة من حقن نقائل كبيرة من سرطان المعدة بـ 210 مل من الإيثانول. تشمل الاختلاطات الكبرى الأخرى نزف بريطواني معتدل لايحتاج لنقل دم (مريضين)، نخر كبدي قطعي segmental (مريض واحد)، ألم مستمر بعد الصحو من التخدير العام (مريضان)، أعراض سكر drunkeness (مريض واحد)، تأخر الاستيقاظ من التخدير لدى مريض تلقى جرعة إيثانول أعلى من 210 مل. ارتفعت ناقلات الأمين لدرجة معتدلة وتطاول زمن البروثرومبين لدرجة طفيفة لعدة أيام بعد العلاج (19، 32).

تتضمن المتابعة مشاركة التقنيات التصويرية مع معايرة الواسمات الورمية والاستخدام الانتقائي للخزعة الارتشافية بالإبرة الدقيقة FNAB. إن متابعة مستويات الـ AFP والـ CEA في حالة سرطانة الخلية الكبدية أو النقائل على التوالي مفيدة فقط في الحالات التي تكون فيها هذه الواسمات الورمية مرتفعة قبل البدء بالعلاج. ولكن مع تحسن نتائج المسح في كشف سرطانة الخلية الكبدية HCC بحجوم صغيرة فإن مستويات الـ AFP تكون مرتفعة لدى قلة من المرضى فقط قبل العمل الجراحي. وبشكل مماثل لا تترافق كل النقائل مع ارتفاع مستويات الـ CEA. على سبيل المثال، لاحظ Livraghi وزملاؤه (19) عند مرضى سرطانة الخلية الكبدية الأقل من 5 سم وجود ارتفاع في الـ AFP يتجاوز 200 نانوغرام/ل لدى 20 – 30% من المرضى عند بدء العلاج. تعتبر الخزعات بالإبرة الدقيقة FNAB العشوائية عرضة لخطأ أخذ العينة sampling error، وتكون مفيدة فقط إذا كانت إيجابية للخباثة. كما يعتبر التصوير الطبقي المحوري قادراً على التفريق بين النخر الورمي والبقايا الورمية. لذلك كله، تستخدم الخزعة بالإبرة الدقيقة FNAB في الحالات المشتبهة فقط (19).

الهدف المباشر للمتابعة التصويرية للـ PEITهو تقييم ما إذا كان النخر تاماًَ. يعتبر كشف النكس الموضعي بعد الـ PEIT مفيداُ، كا يسمح بكشف آفات أخرى بعيدة عن الآفات الأصلية المعالجة. وصفت موجودات التصويرية تشير لوجود نخر بالنسبة للأمواج فوق الصوتية، تصوير الأوعية، التصوير الطبقي المحوري، والرنين المغناطيسي.

قارن Lencioni وزملاؤه حديثاً (68) بين طرائق التصوير غير الغازية و استخدام الـ FNAB بعد فترة متابعة 10 – 26 شهراً في تقييم درجة النخر بعد الـ PEIT . كانت الأمواج فوق الصوتية غير قادرة على تقديم معلومات مفيدة في هذا المجال حيث تداخلت صدوية التليف والنسيج الورمي. في الرنين المغناطيسي المجرى بدون حقن unenhanced، كانت كل الآفات والتي يبلغ عددها 25 آفة زائدة الإشارة hyperintense في المرحلة T2 قبل المعالجة، بعد الـ PEIT، أصبحت 21 من 25 آفة ناقصة الإشارة في المرحلة T2. وقد أثبت الـ FNAB النخر التخثري في الـ 21 آفة، أما في الأربعة آفات المتبقية كان هناك مناطق زائدة الإشارة في المرحلة T2 ، إثنان منهم لديهم ورم متبقي وإثنان كانت آفاتهم متنخرة تماماً (68).

لاحظ Bartolozzi وزملاؤه (69) بشكل مماثل أنه يمكن للنخر التميعي، والالتهاب المزمن والورم المتبقي أن تظهر زائدة الإشارة في المرحلة T2. لاحظ Sironi وزملاؤه في 70 حالة أنه يمكن للمرحلة T2 أن تعطي نتائج سلبية كاذبة، حيث أثبت الـ FNAB وجود بقايا ورمية حية في آفات ناقصة الإشارة بشكل متجانس. في دراسة Lencioni وزملاؤه (68) كان التصوير الطبقي المحوري مع الحقن الطريقة التصويرية الأكثر دقة، وقد ميز بشكل صحيح 100% من 23 سرطانة خلية كبدية متنخرة بشكل كامل على أساس نقص كثافة الآفة المترافق مع نقص تام في أخذ المادة الظليلية. كما ميز التصوير الطبقي المحوري أيضاً فشل المعالجة (نخر غير تام) على أساس المناطق المثبتة للمادة الظليلة في الآفة مما يجعلها الطريقة الأكثر اعتماداً لتقييم الاستجابة للـ PEIT، بينما يفتقد التصوير الأمواج فوق الصوتية والمرنان إلى النوعية الكافية (68). أكدت دراسة لاحقة أجراها Ebra وزملائه (58) الموثوقية العالية للتصوير الطبقي المحوري في تقييم النخر المحدث بالـ PEIT . وقد عرف هؤلاء الباحثون النخر التام بأنه منطقة منخفضة الكثافة جيدة التحدد circumscribed لاتأخذ المادة الظليلة يعادل حجمها حجم الآفة الأصلية (أو أكبر) في الطور الباكر (30 – 60 ثانية بعد الحقن) والطور المتأخر (150 – 210 ثانية بعد الحقن) في التصوير الطبقي المحوري مع الحقن المجرى خلال 3 أشهر من المعالجة. من هؤلاء الـ 67 مريضاً المصابين بسرطانة الخلية الكبدية والذين انطبقت عليهم معايير النخر التام، لم يظهر 96% منهم أي نكس موضعي خلال فترة متابعة 12 – 96 شهراً (58).

تعتبر المواد الظليلة اليودية لدى بعض المرضى مضاد استطباب، لذا يمكن اللجوء في هذه الحالة للتصوير بالرنين المغناطيسي مع حقن الغادولينيوم كبديل محتمل للتصوير الطبقي المحوري مع الحقن لتقييم التأثيرات العلاجية للـ PEIT لكن النتائج كانت متضاربة. وجد Bartolozzi وزملاؤه (69) أن كل من الحالات الـ 36 التي تحقق فيها النخر التام لم يكن هناك أخذ للمادة الظليلة في حين أنه في كل الحالات الأربعة التي لم يكن النخر فيها تاماً لم يتم أخذ المادة الظليلة أيضاً. وقد استنتجوا أن المرنان مع المادة الظليلة enhanced MRI دقيق في متابعة الآفات المعالجة بالـ PEIT وهو بديل جيد للتصوير الطبقي المحوري مع الحقن (69).

ورغم أن Sironi وزملاؤه (70) قد وجدوا أن المرنان مع حقن الغادولينيوم أكثر دقة من المرنان T2 بدون حقن (الذي يعطي نتائج إيجابية كاذبة وسلبية كاذبة)، فإن النتائج الإيجابية الكاذبة قد حدثت أيضاً مع المرنان وحقن الغادولينيوم. من 16 آفة قيمت بالمرنان مع حقن الغادولينيوم بعد PEIT ثلاثة مع أخذ محيطي للمادة الظليلة أثبت أنها متنخرة تماماً بالتشريح المرضي الجراحي بدون بقايا ورمية حية (70). وبشكل مماثل، وجد Nagel وBernardino (71) في أربعة من أصل ثمانية أورام كبدية كانت تأخذ المادة الظليلة، استمراراً في أخذ المادة الظليلة بعد الـ PEIT مع وجود دلائل لورم متبقي بالخزعة الارتشافية بالإبرة الدقيقة في حالتين فقط من الحالات الأربعة.

بعد المعالجة الناجحة، يعكس اختفاء أخذ المادة الظليلة بالتصوير الطبقي المحوري أو المرنان، واختفاء تلون الورم بتصوير الأوعية إزالة توعية الآفة. وعلى هذا الأساس استقصى Lencioni وزملاؤه (72) قدرة الأمواج فوق الصوتية بالدوبلر الملون على مراقبة استجابة سرطانة الخلية الكبدية للـ PEIT. فقبل الإجراء كانت الإشارة الملونة والدفقان النابض بالإيكو – دوبلر يظهران في محيط و/أو ضمن الآفة في 92% (44/48) من سرطانات الخلية الكبدية. وبعد المعالجة كان في كل الآفات الستة التي بقيت فيها إشارة ملونة دلائل على ورم حي متبق بالتصوير الطبقي المحوري والمرنان والخزعة. ومن 38 آفة لم تظهر إشارة ملونة بعد PEIT وجد في آفة واحدة (2.6%) ورم حي متبق، في حين كانت الباقية متنخرة تماماً اعتماداً على التصوير الطبقي والمرنان والخزعة ومتوسط متابعة خالية من النكس لمدة 16 شهراً. وأكثر من ذلك فإن إعادة PEIT بتوجيه الإيكو دوبلر قد قاد بنجاح إلى حدوث نخر تام في ثلاثة من أربع حالات استخدم فيها. وقد استنتج هؤلاء المؤلفين أن الأمواج فوق الصوتية بالدوبلر الملون قد تكون إضافة مفيدة للـ PEIT الموجه بالأمواج فوق الصوتية كوسيلة لتقييم الاستجابة واستهداف الحقن التالي أثناء سير جلسات PEIT. ولكن حتى مع استبعاد سرطانات الخلية الكبدية الأصغر من 2 سم والتي تميل لأن تكون توعيتها الجديدة فقيرة، فإن 8% من سرطانات الخلية الكبدية تنقصها الإشارة الملونة قبل الإجراء مما يحد من قابلية تطبيق التقييم بالدوبلر الملون. وأكثر من ذلك إذا أخذنا دراسة السلبيات الكاذبة بعد المعالجة والموثقة، فإن المؤلفين يحذرون أن نتائج الدوبلر الملون لايمكن أن تحل مكان الطرق التصويرية الأخرى في المتابعة، ويقترحون أنه عند اختفاء إشارة ملونة موجودة سابقاً يمكن إيقاف PEIT وإجراء تصوير طبقي محوري أو مرنان لإثبات النخر التام (72). والخلاصة، يعد التصوير الطبقي المحوري مع الحقن المعيار الذهبي للمتابعة لأنه متوفر، سهل الإجراء، موثوق وغير غاز. يظهر التصوير الطبقي المحوري مع الحقن قبل العلاج كثافة متنوعة مع درجة ما من تثبيت المادة الظليلة، بينما تبدو الآفات بعد المعالجة الناجحة والاستئصال التام أصغر غالباً. وبصرف النظر عن الحجم، فإن الآفة المتنخرة بشكل تام ستكون ناقصة الكثافة بدون أي تظليل باقي .

بالنسبة للمرضى الذين يعتبر لديهم حقن المادة الظليلة مضاد استطباب، لا يمكن للتصوير الطبقي المحوري بدون حقن أن يمييز بدقة الورم المتبقي عن الآفة المتنخرة. وفي هذا السياق فإن المرنان هو البديل الأكثر فائدة للمتابعة. والمظهر قبل وبعد المعالجة على المرنان T1 متنوع وينقصه التناسب مع درجة استئصال الورم. رغم هذا التنوع فإن حدوث نقص شدة متجانس ضمن الآفة مع أو بدون حافة رقيقة ناعمة زائدة الشدة يوحي بشدة باستئصال تام.

يعد التقييم النسيجي المعيار الذهبي لتقييم الفعالية قصيرة الأمد. لوحظ وجود النخر التام بشكل متناسق في العينات المستأصلة أو المأخوذة بفتح الجثة لسرطانات الخلية الكبدية في 67% - 80% من الحالات (15، 29، 40، 49). وعند وجود بقايا ورمية حية، فإنها لوحظت في عقيدات صغيرة أو أعشاش من الخلايا حول الآفة، على طول حافة الآفة أو في جزء معزول بواسطة حاجز (15، 29، 35، 41). وفي دراسة Shiina وزملائه (41)، كان هناك حالة واحدة فقط من الـ21 حالة المفحوصة نسيجياً متنخرة بنسبة أقل من 90%.

هناك عدة عوامل إنذارية تؤثر في حصيلة سرطانة الخلية الكبدية لدى المرضى الذين يخضعون للـ PEIT. تعتبر نسبة البقيا طويلة الأمد أعلى بشكل هام عند المرضى الذين لديهم آفات وحيدة أقل أو تساوي 3 سم من المرضى الذين لديهم آفة وحيدة أكبر من 3 سم أو آفات متعددة (19، 27). كما أن المرضى المصابين بتشمع من درجة Child A لديهم بقيا كلية أفضل بشكل هام من المرضى المصابين بتشمع من درجة Child B أو C (19، 27، 49).

البقيا طويلة الأمد هي الأفضل بالنسبة لمرضى التشمع Child A وآفة وحيدة 3 سم أو أقل قطراً. وفي سلسلة الدراسات على آفة وحيدة (746 مريضاً) كانت البقيا بفواصل 1، 2، 3، 4 و5 سنوات كما يلي 99%، 96%، 86%، 69%، و48% على التوالي. وبالعكس لدى المرضى المصابين بتشمع من درجة Child C وآفة وحيدة حتى 5 سم كانت البقيا 64% في السنة الأولى و12% خلال سنتين وصفر فيما بعد (19). لاحظ Lencioni وزملاؤه (72) بقيا طويلة الأمد أفضل بشكل كبير لدى المرضى الذين لديهم مستويات AFP بدئية أقل من 200 مكغ/ل مع بقيا 1 و3 و5 سنوات 100% ، 69%، 32% مقابل 77% ، 59%، 29% على التوالي لدى المرضىالذين لديهم مستويات AFP بدئية عالية (0.007>P). وجد Livraghi وزملاؤه (19) اختلافاً هاماً في البقيا مرتبط بمستويات AFP فقط لدى مرضى سرطانة الخلية الكبدية المتعددة ومستويات AFP تتحاوز الـ 200 مكغ/ل.

إن معدلات البقيا عند مقارنة المرضى المعالجين بالـ PEIT مع أنماط المعالجة الأخرى هي أفضل وأفضل بكثير عند مقارنتها بعدم العلاج. لاحظ Okuda (49) أن البقيا لخمس سنوات للآفات المعالجة بالـ PEIT حتى 3 سم تتراوح مابين 8,1% لمرضى Child C وحتى 44،5% لمرضى Child A. وهذه البقيا أفضل بشكل هام منها لدى 27 مريضاً بسرطانة خلية كبدية بأحجام مشابهة وعدد مشابه والذين لم يخضعوا لمعالجة نوعية وقد عاش واحد منهم فقط أكثر من 3 سنوات (49).

في مراجعة راجعة لـ 319 مريضاً مصاب بتشمع Child A أو Child B وسرطانة خلية كبدية مفردة أقل من 5 سم، وجد Livraghi وزملاؤه (73) بقيا لـ 3 سنوات متساوية لدى مرضى عولجوا بالـ PEIT أو بالجراحة (79% مقابل 71% على التوالي لمرضى Child A و41% مقابل 40% على التوالي لمرضى Child B). وبالمقارنة مع المرضى غير المعالجين، تكون معدلات البقيا لـ 3 سنوات منخفضة بشكل هام 26% لمرضى Child A و13% لمرضى Child B (P<0.01- 0.001) (73).

قام Castells وزملاؤه (37) بدراسة cohort تم فيها مقارنة الحصيلة عند مرضى مصابين بسرطانة خلية كبدية مفردة حتى 4 سم عولجت بالاستئصال (33 مريضاً) مقابل الـ PEIT (30 مريضاً). وقد تم تحقيق نجاح بدئي لدى 30 من 33 مريضاً خضعوا للجراحة ولدى 23 من 30 مريضاً عولجوا بالـ PEIT. حدث فشل للإستئصال الجراحي لدى 3 من 5 مرضى اكتشف أن لديهم آفات متعددة عند الجراحة. وبالرغم من أن المرضى المعالجين PEIT لديهم مدخر كبدي وظيفي منخفض بشكل هام عند مقارنتهم بالمرضى الجراحيين، فإن معدلات البقيا الكلية لسنة، 2، 3، 4 سنوات لم تكن مختلفة بشكل هام (83%، 66%، 55%، 34% على التوالي من المرضى المعالجين بالـPEIT مقابل 81%، 73%، 44%، 44% على التوالي لدى المرضى الذين خضعوا للاستئصال الجراحي) (37).

وبشكل ممائل وجد Kotoh وزملاؤه (20) بقيا مماثلة لدى المرضى المصابين بسرطانة خلية كبدية أصغر من 2 سم عولجت بالاستئصال الكبدي مقابل PEIT أو PEIT مشاركة مع الإصمام الشرياني بالقثطرة TAE بالرغم من حقيقة أن المرضى الذين لم يجر لديهم العمل الجراحي كان أكبر عمراً بشكل هام ولديهم سوء وظيفة كبدية أكثر من المرضى الذين خضعوا للجراحة. لاحظ هؤلاء المؤلفون أن البقيا الوسطية في المشفى كانت أطول 2.2 مرة للمرضى المبضوعين منها لغير المبضوعين والكلفة أعلى بـ 4.2 مرة لاستئصال الكبد منها للـ PEIT أو PEIT مع TAE. بلغت وسطي كلفة الـ PEIT أو الـ PEIT مع الـ TAE 759 دولاراً مقابل 13740 دولاراً لاستئصال الكبد (ولايتضمن هذا كلفة الاستشفاء) و6517 مقابل 27105 دولاراً تشمل كلفة البقاء في المشفى (20).

النكس بعد معالجة سرطانة الخلية الكبدية هو القاعدة. وفي دراسته طبقت فيها الـ PEIT ، تراوح النكس الكلي خلال 5 سنوات (بما في ذلك النكس الموضعي وظهور آفات جديدة) بين 64% و 98% (15، 19، 20، 49، 74). إن معدل النكس الكلي بعد الاستئصال الجراحي resection مشابه (19، 20، 37، 49). يتراوح النكس الموضعي بعد PEIT من 0 وحتى 17% ويحدث نموذجياً في السنتين الأوليتين من المعالجة (15، 19، 20، 75). وبخلاف الجراحة يمكن إعادة PEIT عند النكس كما أن إعادة الجلسات لاتسيء للوظيفة الكبدية.

للـ PEIT دور محدود جداً في معالجة الآفات الكبدية الانتقالية مقارنة بدورها في سرطانة الخلية الكبدية. لا يعتبر معظم المرضى المصابين بنقائل كبدية مرشحين للعلاجات الموضعية مثل PEIT لأنه في معظم الحالات، مع بعض الاستثناءات، تتطور النقائل فقط بعد الانتشار الواسع للمرض.

نجاح PEIT في علاج الآفات الانتقالية أقل مما هو عليه الحال في سرطانة الخلية الكبدية ذات الحجم والعدد المشابه. في دراستين حديثتين طبقت فيهما الـ PEIT على 76 آفة انتقالية أقل من 4 – 5 سم قطراً وأقل من 3 آفات لدى المريض، تم تحقيق النخر التام مع التقييم بالوسائل التصويرية والواسمات المصلية والخزعة لدى 52 % - 56 % فقط من الآفات كما (42، 44). تم تحقيق الاستجابة التامة غالباً في الآفات الأقل من 2 سم حجماً وفي النقائل من أورام غدية endocrine (42).

يعزى المعدل الكلي المنخفض للنخر التام البدئي أساساً للمقاومة الأكبر للنقائل لانتشار الكحول. لسرطانة الخلية الكبدية قوام اسفنجي وهي توجد غالباً في كبد متشمع قاسي مما يؤدي إلى انتشار جيد للإيثانول المحقون في الآفة. وبالعكس/ فإن النقائل آفات صلبة توجد في بارانشيم كبدي طبيعي (طري نسبياً) ولذلك فإن انتشار الإيثانول ضمن النقائل غير متجانس ولا يمكن التنبؤ به.

البقيا بعد الـ PEIT للمرض الانتقالي أقل مما هي عليه الحال بالنسبة لسرطانة الخلية الكبدية. أظهرت دراسة حديثة أن البقيا الفعلية لثلاثة سنوات كانت 39% عند 40 مريضاً مصابين بـ 55 آفة (44).

لم يحدد بعد دور الـ PEIT في معالجة النقائل الكبدية غير القابلة للاستئصال لكنها طريقة آمنة وقد يكون لها دور في المعالجة لدى مرضى مختارين بدقة لديهم آفات صغيرة عددها أقل من 3 غير قابلة للاستئصال ودون وجود دلائل على نقائل خارج كبدية.

1. D’Agostino HB, Solinas A (1995) percutaneous ablation therapy for hepatocellular carcinomas. (Comment) AJR 164:1165–1167

2. Hoover H Jr (1993) surgical resection of primary hepatomas and hepatic metastases. Semin Interv Radiol 10:169–174

3. Farmer DG, Rosove MH, Shaked A, Busuttil RW (1994) Current treatment modalities for hepatocellular carcinoma. Ann Surg 219: 236–247

4. Amin Z, Brown SG, Lees WR (1993) Local treatment of colorectal liver metastases: A comparison of interstitial laser photocoagulation (ILP) and percutaneous alcohol injection (PAI). Clin Radiol 48:166–171

5. Iwatsuki S, Starzl TE (1988) Personal experience with 411 hepatic resections. Ann Surg 208:421–434

6. Negasue N, Yukaya H, Ogawa Y, Sasaki Y, Chang YC, Niimi K (1986) Clinical experience with 118 hepatic resections for hepatocellular carcinoma. Surgery 99:694–701

7. Nagao T, Goto S, Kawano N, Inoue S, Mizuta T, Morioka Y, Omori Y (1987) Hepatic resection for hepatocellular carcinoma: Clinical features and long-term prognosis. Ann Surg 205:33–40

8. Nagorney DM, van Heerden JA, Ilstrup DM, Adson MA (1989) Primary hepatic malignancy: Surgical management and determinants of survival. Surgery 106:740–749

9. Chen MH, Hwang TL, Jeng LB, Jan YY, Wang CS, Chou FF (1989) Hepatic resection in 120 patients with hepatocellular carcinoma. Arch Surg 124:1025–1028

10. Ikeda K, Saitoh S, Tsubota A, Arase Y, Chayama K, Kumada H, Watanabe G, Tsurumaru M (1993) Risk factors for tumor recurrence and prognosis after curative resection of hepatocellular carcinoma. Cancer 71:19–25

11. Tsuzuki TS, Atsushi S, Ueda M, Iida S, Kanai T, Yoshii H, Nakayasu K (1990) Hepatic resection for hepatocellular carcinoma. Surgery 107:511–520

12. Sugioka A, Tsuzuki T, Kanai T (1993) Postresection prognosis of patients with hepatocellular carcinoma. Surgery 113:612–618

13. Steele G, Ravikumar TS (1989) Resection of hepatic metastases form colorectal cancer: Biologic perspectives. Ann Surg 210:127–138

14. Scheele J, Stangl R, Altendorf-Hofmann A, Gall F (1991) Indicators of prognosis after hepatic resection for colorectal secondaries. Surgery 110:13–29

15. Shiina S, Niwa Y, Omata M (1993) Percutaneous ethanol injection therapy for liver neoplasms. Semin Interv Radiol 10:57–68

16. Bismith HHD, Ornowski J, Meriggi F (1986) Liver resections in cirrhotic patients: A Western experience. World J Surg 10:311–317

17. Kinami YTS, Miyazaki I (1986) Hepatic resection for hepatocellular carcinoma associated with liver cirrhosis. World J Surg 10:294–301

18. Arii S, Tunaka Y, Yamazoe Y, Minematsu S, Morino T, Fujita K, Maetani S, Tobe T (1992) Predictive factors for intrahepatic recurrence of hepatocellular carcinoma after partial hepatectomy. Cancer 69:913–919

19. Livraghi T, Giorgio A, Marin G, Salmi A, de Sio I, Bolondi L, Pompili M, Brunello F, Lazzaroni S, Torzilli G, Zucchi A (1995) Hepatocellular carcinoma and cirrhosis in 746 patients: Long-term results of percutaneous ethanol injection. Radiology 197:101–108

20. Kotoh K, Sakai H, Sakamoto S, Nakayama S, Satoh M, Morotomi I, Nawata H (1994) The effect of percutaneous ethanol injection therapy on small solitary hepatocellular carcinoma is comparable to that of hepatectomy. Am J Gastroenterol 89:194–198

21. Kuroda C, Sakurai M, Mouden M, Marukawa T, Hosoki T, Tokunaga K, Wakasa K, Okamura J, Kozuka T (1991) Limitations of transcatheter arterial chemoembolization using iodized oil for small hepatocellular carcinoma: A study in resected cases. Cancer 67:81–86

22. Hsu H, Wei T, Tsang Y, Wu M, Lin Y, Chuang S (1986) Histologic assessment of resected hepatocellular carcinoma after transcatheter hepatic arterial embolization. Cancer 57:1184–1191

23. Nakamura H, Tanaka T, Hori S, Yoshioka H, Kuroda C, Okamura J, Sakurai M (1983) Transcatheter embolization of hepatocellular carcinoma: Assessment of efficacy in cases of resection following embolization. Radiology 147:401–405

24. Zhou X, Zhou T, Yu Y, Ma A (1988) Clinical evaluation of cryosurgery in the treatment of primary liver cancer. Cancer 61:1889–1892

25. Sugiura N, Takara K, Ohto M, Okuda K, Hirooka N (1983) Percutaneous intratumoral injection of ethanol under ultrasound imaging for treatment of small hepatocellular carcinoma. Acta Hepatol Jpn 24: 920–923

26. Redvanly RD, Chezmar JL, Strauss RM, Galloway JR, Boyer TD, Bernardino ME (1993) Malignant hepatic tumors: Safety of high-dose percutaneous ethanol ablation therapy. Radiol 188:283–285

27. Lencioni R, Bartolozzi C, Caramella D, Paolicchi A, Carrai M, Maltinti G, Capria A, Tafi A, Conte PF, Bevilacqua G (1995) Treatment of small hepatocellular carcinoma with percutaneous ethanol injection: Analysis of prognostic factors in 105 Western patients. Cancer 76:1737–1746

28. Kotoh K, Sakai H, Morotomi I, Nawata H (1995) the use of percutaneous ethanol injection therapy for recurrence of hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 42:197–200

29. Sheu JC, Sung JL, Huang GT, Chen DS, Yang PM, Lai MY, Wei TC, Su CT, Tsang YM, Lee CZ, Chen JC, Hsu HC (1987) Intratumor injection of absolute ethanol under ultrasound guidance for the treatment of small hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 34: 255–261

30. Solmi L, Muratori R, Bertoni F, Gandolfi L (1993) Echo-guided percutaneous ethanol injection in small hepatocellular carcinoma: Personal experience. Hepatogastroenterology 40:505–508

31. Giorgio A, Tarantino L, Francica G, Scala V, Mariniello N, Aloisio T (1992) Percutaneous ethanol injection under sonographic guidance of hepatocellular carcinoma in compensated and decompensated cirrhotic patients. J Ultrasound Med 11:587–595

32. Giorgio A, Tarantino L, Francica G, Mariniello N, Nuzzo A, del Viscovo L, Rotondo A (1996) One-shot percutaneous ethanol injection of liver tumors under general anesthesia: Preliminary data on efficacy and complications. Cardiovasc Intervent Radiol 19:27–31

33. Isobe H, Sakai H, Imari Y, Ikeda M, Shiomichi S, Nawata H (1994) Intratumor ethanol injection therapy for solitary minute hepatocellular carcinoma: A study of 37 patients. J Clin Gastroenterol 18:122–126

34. Matsuoka Y, Morikawa M, Amamoto Y, Yano M, Inoue O, Yamaguchi N, Sakamoto I, Matsunaga N, Hayashi K (1992) Therapeutic ethanol injection of hepatocellular carcinomas undetectable by angiography and Lipiodol computed tomography. Cardiovasc Intervent Radiol 15:221–223

35. Shiina S, Tagawa K, Unuma T, Takanashi R, Yoshiura K, Komatsu Y, Hata Y, Niwa Y, Shiratori Y, Terano A, Sugimoto T (1991) Percutaneous ethanol injection therapy for hepatocellular carcinoma: A histopathologic study. Cancer 68:1524–1530

36. Vilana R, Bruix J, Bru C, Ayuso C, Sole M, Rodes J (1992) Tumor size determines the efficacy of percutaneous ethanol injection for the treatment of small hepatocellular carcinoma. Hepatology 16:353–357

37. Castells A, Bruix J, Bru C, Fuster J, Vilana R, Navasa M, Ayuso C, Boix L, Visa J, Rodes J (1993) Treatment of small hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients: A cohort study comparing surgical resection and percutaneous ethanol injection. Hepatology 18:1121–1126

38. Ebara M, Ohto M, Sugiura N, Kita K, Yoshikawa M, Okuda K, Kondo F, Kondo Y (1990) percutaneous ethanol injection for the treatment of small hepatocellular carcinoma: Study of 95 patients. J Gastroenterol Hepatol 5:616–626

39. Shiina S, Tagawa K, Unuma T, Fujino H, Uta Y, Hata Y, Niwa Y, Shiratori Y, Terano A, Sugimoto T (1990) Percutaneous ethanol injection therapy for neoplasms located on the surface of the liver. AJR 155:507–509

40. Seki T, Nonaka T, Kubota Y, Mizuno T, Sameshima Y (1989) Ultrasonically guided percutaneous ethanol injection therapy for hepatocellular carcinoma. Am J Gastroenterol 84:1400–1407

41. Shiina S, Tagawa K, Niwa Y, Unuma T, Komatsu Y, Yoshiura K, Hamada E, Takahashi M, Shiratori Y, Terano A, Omata M, Kawauchi N, Inoue H (1993) Percutaneous ethanol injection therapy for hepatocellular carcinoma: Results in 146 patients. AJR 160:1023–1028

42. Livraghi T, Vettori C, Lazzaroni S (1991) Liver metastases: Results of percutaneous ethanol injection in 14 patients. Radiology 179:709–712

43. Shiina S, Hata Y, Niwa Y, Komatsu Y, Tanaka T, Yoshiura K, Hamada E, Ohshima M, Mutoh H, Kurita M, Nakata R, Ota S, Shiratori Y, Terano A, Sugimoto T, Taniguchi M, Uta Y, Tsukahara H, Tagawa K, Unuma Y, Kawabe T, Okano K (1991) Multiple-needle insertion method in percutaneous ethanol injection therapy for liver neoplasms. Gastroenterol Jpn 26:47–50

44. Giovannini M, Seitz JF (1994) Ultrasound-guided percutaneous alcohol injection of small liver metastases: Results in 40 patients. Cancer 73:294–297

45. Livraghi T, Lazzaroni S, Pellicano S, Ravasi S, Torzilli G, Vettori C (1993) Percutaneous ethanol injection of hepatic tumors: Single-session therapy with general anesthesia. AJR 161:1065–1069

46. Shiina S, Yoshiura K, Komatsu Y, Hamada E, Niwa Y, Hata Y, Kurita M, Kawabe T, Kawase T, Ota S, Shiratori Y, Terano A, Sugimoto T (1991) A case of malignant lymphoma in the liver treated by percutaneous ethanol injection therapy under peritoneoscopic observation. Gastroenterol Jpn 26:674–677

47. Suyama Y, Horishi M, Shizumi Y, Ebisui S, Maekawa T, Miyoshi M (1988) Clinicopathological effects of US-guided intratumoral ethanol injection therapy to small liver cancer with special references to its adequate injected volume. (In Japanese) Nippon Gan Chiryo Gakkai Shi 23:1727–1731

48. Lencioni R, Bartolozzi C, Caramella D, Di Coscio G (1993) Management of adenomatous hyperplastic nodules in the cirrhotic liver: US follow-up or percutaneous alcohol ablation? Abdom Imaging 18: 50–55

50. Horiguchi Y, Sekoguchi B, Imai H, Suzuki T, Kubo H, Itoh H, Itoh M (1994) Treatment of choice for unresectable small liver cancer: Percutaneous ethanol injection therapy or transarterial chemoembolization therapy. Cancer Chemother Pharmacol 33[Suppl]:S111–S114

51. Lee MJ, Mueller PR, Dawson SL, Gazelle SG, Hahn PF, Goldberg MA, Boland GW (1995) Percutaneous ethanol injection for the treatment of hepatic tumors: Indications, mechanism of action, technique, and efficacy. AJR 164:215–220

52. Livraghi T, Solbiati L (1993) percutaneous ethanol injection in liver cancer: Methods and results. Semin Interv Radiol 10:69–77

53. Livraghi T, Lazzaroni S, Meloni F, Torzilli G, Vettori C (1995) Intralesional ethanol in the treatment of unresectable liver cancer. World J Surg 19:801–806

54. Kawano M (1989) an experimental study of percutaneous absolute ethanol therapy for small hepatocellular carcinoma: Effects of absolute ethanol on the healthy canine liver. Gastroenterol Jpn 24:663–669

55. Festi D, Monti F, Casanova S, Livraghi T, Frabboni R, Roversi CA, Bertoli D, Borelli G, Mazzella G, Bazzoli F, Aldini R, Barbara L, Roda E (1990) Morphological and biochemical effects of intrahepatic alcohol injection in the rabbit. J Gastroenterol Hepatol 5:402–406

56. Burgener F, Steinmetz S (1986) Treatment of experimental adenocarcinomas by percutaneous intratumoral injection of absolute ethanol. Invest Radiol 22:472–478

57. Akamatsu K, Miyauchi S, Ito Y, Ohkubo K, Maruyama M (1993) Development and evaluation of a needle for percutaneous ethanol injection therapy. Radiology 186:284–286

58. Ebara M, Kita K, Sugiura N, Yoshikawa M, Fukuda H, Ohto M, Kondo F, Kondo Y (1995) Therapeutic effect of percutaneous ethanol injection on small hepatocellular carcinoma: Evaluation with CT. Radiology 195:371–377

59. Isobe H, Fukai T, Iwamoto H, Satoh M, Tokumatsu M, Sakai H, Andoh B, Sakamoto S, Nawata H (1990) Liver abscess complicating 294 J. Tucker De Sanctis et al.: Percutaneous Treatment of Hepatic Neoplasms intratumoral ethanol injection therapy for HCC. Am J Gastroenterol 85:1646–1648

60. Isobe H, Sakamoto S, Nawata H (1992) Splenic abscess as a complication of percutaneous ethanol injection therapy for hepatocellular carcinoma. J Clin Gastroenterol 15:167–169

61. Koda M, Okamoto K, Miyoshi Y, Kawasaki H (1992) Hepatic vascular and bile duct injury after ethanol injection therapy for hepatocellular carcinoma. Gastrointest Radiol 17:167–169

62. Taavitsainen M, Vehmas T, Kauppila R (1993) fatal liver necrosis following percutaneous ethanol injection for hepatocellular carcinoma. Abdom Imaging 18:357–359

63. Cedrone A, Rapaccini GL, Pompili M, Grattagliano A, Aliotta A, Trombino C (1993) Neoplastic seeding complicating percutaneous ethanol injection for treatment of hepatocellular carcinoma. Radiology 183:787–788

64. Shimada M, Maeda T, Saitoh A, Morotomi I, Kano T (1995) Needle track seeding after percutaneous ethanol injection therapy for small hepatocellular carcinoma. J Surg Oncol 58:278–281

65. Zerbey AL, Mueller PR, Dawson SL, Hoover HC Jr (1994) Pleural seeding from hepatocellular carcinoma: A complication of percutaneous alcohol ablation. Radiology 193:81–82

66. Goletti O, De Negri F, Pucciarelli M, Sidoti F, Bertolucci A, Chiarugi M, Seccia M (1992) Subcutaneous seeding after percutaneous ethanol injection of liver metastasis. Radiology 183:785–786

67. Smith E (1991) Complications of percutaneous abdominal fine-needle biopsy. Radiology 178:253–258

68. Lencioni R, Caramella D, Bartolozzi C (1993) Response of hepatocellular carcinoma to percutaneous ethanol injection: CT and MR evaluation. J Comput Assist Tomogr 17:723–729

69. Bartolozzi C, Lencioni R, Caramella D, Mazzeo S, Ciancia EM (1994) Treatment of hepatocellular carcinoma with percutaneous ethanol injection: Evaluation with contrast-enhanced MR imaging. AJR 162: 827–831

70. Sironi S, De Cobelli F, Livraghi T, Villa G, Zanello A, Taccagni G, DelMaschio A (1994) Small hepatocellular carcinoma treated with percutaneous ethanol injection: Unenhanced and gadolinium-enhanced MR imaging follow-up. Radiology 192:407–412

71. Nagel HS, Bernardino ME (1993) Contrast-enhanced MR imaging of hepatic lesions treated with percutaneous ethanol ablation therapy. Radiology 189:265–270

72. Lencioni R, Caramella D, Bartolozzi C (1995) Hepatocellular carcinoma: Use of color Doppler US to evaluate response to treatment with percutaneous ethanol injection. Radiology 194:113–118

73. Livraghi T, Bolondi L, Buscarini L, Cottone M, Mazziotti A, Morabito A, Torzilli G (1995) No treatment, resection and ethanol injection in hepatocellular carcinoma: A retrospective analysis of survival in 391 patients with cirrhosis. Italian Cooperative HCC Study Group. J Hepatol 22:522–526

74. Tanikawa K, Majima Y (1993) percutaneous ethanol injection therapy for recurrent hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 40: 324–327

75. Ishii H, Okada S, Nose H, Okusaka T, Yoshimori M, Takayama T, Kosuge T, Yamasaki S,

Sakamoto M, Hirohashi S (1996) Local recurrence of hepatocellular carcinoma after