عدد تمّوز 2004

خراج الكبد (الجزء الثاني)

خراج الكبد الزحاري

د. محمد موفق طرابلسي - حمص

يشكلُ خُرّاجِ الكبد الزحاري الشكل الأكثر شيوعا للزحار خارج المعوي وتحدث الإصابة الكبديةً بالانتقال عبر وريد الباب.

الوبائيات :

تختلف وبائيات خُرّاجِ الكبد الزحاري على نحو مُدهش عن الزحار المعوي. خُرّاج الكبد الزحاري أكثر شيوعاً عند الرجال بمعدل 7 - 10 مراتِ على الرغم مِنْ توزيعِ جنسِ متساويِ تقريباً عندِ مرضِ الزحار القولوني. يُمْكِنُ أَنْ يَحْدثَ خراج الكبد الزحاري بعد التعرّض خلال سفر ِقصير الأمد قد لا يتجاوز الأربعة أيامِ. أظهرت أحدى الدراسات أن 35 بالمائة مِنْ المصابين بخراج كبد زحاري أمضوا أقل مِنْ ستّة أسابيع ِ في بلد مستوطنِ. أكثر المرضى المصابين بخُرّاجِ الكبد الزحاري في الولايات المتّحدةِ ينتمون إلى بلد يستوطن فيه الزحار أو أنهم سافروا إلى بلد يستوطن فيه الزحار. أظهرت دراسة حديثة لـ 56 مريضاِ مصاب بخُرّاجِ الكبد الزحاري في سان فرانسيسكو وجود متلازمة العوز المناعي المكتسب (فيروس HIV) أَو تثبيط مناعي  بسببِ اخرِ عند  ثُلث  المرضى كعامل خطرمؤهب وحيد مميّز. ولذلك، وخصوصا ًبغياب عوامل خطرِ أخرى، فان الإصابة بخراج الكبد الزحاري تكون مؤشرا لوجود تثبيط مناعي مؤهب. تشمل العوامل المؤهبة الاخرى نهايتي العُمرِ، الحمل, العلاج  بالستيروئيدات، الخباثة، وسوء التغذية.

السريريات

يراجع مرضى خُرّاجِ الكبد الزحاري عادة بسبب الحُمَّى وتتراوح مدتها من أسبوع إلى أسبوعين وتكون بحدود 38.5 إلى 39.5 درجة مع ألم مراق أيمن. يكون الإسهال موجود في أقل مِنْ ثُلث مِنْ المرضى. أما اليرقان فهو غير شائع. يراجع  المريض بعد عودته من السفر لمنطقة مستوطنة خلال 8 إلى 20 إسبوعِ (وسطي 12 إسبوع). ذكرت حالات تأخرت فيها الأعراض حتى 12 سنة. يراجع المرضى أحيانا بشكوى نقص وزن وألم بطني مترافقين مع ضخامة كبدية وفقر دم. يَكْشفُ فحص المريض المصاب بخُرّاجَ الكبد الزحاري غيرالمختلط ضخامة كبدية  مع مضض موضع على الكبد في 50 بالمائة مِنْ الحالاتِ تقريباً. يَحْدثُ اليرقانُ في أقل مِنْ 10 بالمائة مِنْ المرضى. يُسبّبُ تمزق الخُرّاجَ إلى البريطوانِ إذا حدث إلتهاب بريطوان (2 إلى 7 % من الحالات).

التشخيص:

يكتشف عند مرضى خُرّاجِ الكبد الزحاري في أغلب الأحيان ارتفاع في الكريات البيض (أكثر من   10000/ مليمتر³) بدون زيادة في الحمضات. يصادف ارتفاع في الفسفاتاز قلوية في 80 بالمائة، كما يمكن أن تكون خمائر الكبد مرتفعة. يظهر فحص البراز وجود أميبيا في 18 % فقط مِنْ الحالاتِ، بالرغم من أن الزرع المجرى لغرض البحث العلمي يكون إيجابياً في 75 % من الحالات تقريباً. تَتضمّنُ الفحوص الأخرى بعض الموجودات بصورة الصدر مع وجود آحين في البول.

التصوير الشعاعي:

تعتبر طرق التصوير الشعاعي للكبد الوسيلة الرئيسةُ لتَشخيص خُرّاجِ الكبد الزحاري وتشمل الأمواج فوق الصوتية, التصوير الطبقي المحوسب والتصوير بالرّنين المغناطيسي. يمكن أَنْ تظهر واحدة من هذه الوسائل على الأقل في كُلّ الحالاتِ المشكوك فيهاِ خُرّاجا وحيداً في فص الكبد الأيمن في أغلب الأحيان. قد تكون الآفات متعدّدةِ في 50 % مِنْ الحالاتِ. يصعب التمييّزَ بشكل حاسم بين الخُرّاج القيحي والخُرّاج الزحاري أَو التنشؤ. قَدْ يَظْهر الخُرّاج حتى مَع  العلاج الملائم في البداية إزْدياَداً في حجمه وقَدْ يَستغرقُ الارتشاف الشعاعي الكامل مدة سنتينَ لذلك فإن تكرار التصوير بفترات قصيرة غير عملي عادةً.  قَدْ يَكُون تصوير الكبد الومضاني بالـ  gallium مفيداً أحياناً حيث يكون الخراج الزحاري بارداً وحافته لامعة، بينما يكون الخراج القيحي حاراً.

البزل:

لا يجرى البزل عادةً وإذا أجري فقد يحدث بعض المضاعفات كالنزف, إلتهاب البريطوان، عدوى جرثومية ثانوية وتمزق غير مقصود. على أية حال، يصبح هذا الاجراء ضروريُا ويجرى تحت التوجيه بالأمواج فوق الصوتية أَو بالتصوير المقطعي المحوسب في الحالات التالية: عدم استجابة للعلاج الدوائي بعد ثلاثة إلى خمسة أيام، خطرِ تمزقِ وشيك، أو إذا كان هنالك مبرر اسعافي آخر.

يكون محتوى خراج الكبد الزحاري غير خلوي مع وجود حطام بروتيني متجبن لَوّنهْ شوكولاتيَ ، يَتضمّنُ بالدرجة الأولى خلايا كبدية متنخرة. تشاهد النواشط Trophozoites مجهرياً في سائل الخراج المبزول في أقلِ مِنْ 20 % من الحالات وأغلب الأحيان تتوضع في الأجزاءِ الخارجيةِ للخُرّاجِ فقط.

الاختبارات المصلية:

- تَكُونُ الأضداد ايجابية في 92 - 97 % مِنْ المرضى وقت المراجعة بخُرّاجِ كبدِ زحاري، وتصبح  ايجابية في النهاية عِنْد 99 % مِنْ المرضى. تبقى الأضداد المصلية سلبية في الأيامِ السبعة الأولى من المرض. تتواجد عند  25 % مِنْ الأفرادِ غير المُصابينِ والقاطنين في المناطقِ المستوطنةِ أضداد زحارية ُ بسبب عدوى سابقة ِبالمتحول الحال للنسج بدون أعراض في أغلب الأحيان لذلك لا يعتبر  الفحص المصلي الإيجابي مفيداً عند هؤلاء السكان لكن يجب إجراء الفحص المصلي مع ذلك حيث أن  سلبيته تساعد في نفي التشخيص.

- التراص الدموي غير المباشر IHA هو الأكثر حسّاسية.

- إنتشارالهلامِ والرحلان المناعي المضاد counterimmunophoresis أقل حسّاسية مِنْ الـ IHA لكن يَبْقيا إيجابيين عادة لمدة 6 إلى 12 شهرِ فقط ، وهذا ما يجعل فائدتهما أكثر في المناطقِ المستوطنةِ.

طُوّرتْ مُسْتَضّدات زحارية recombinant E أيضاً.

- تَتضمّنُ التقنيات الأخرى الأحدث للتشخيصِ فحص إنزيم سريع immunoassay مَع حسّاسية بلغت  93 % مقارنة مع الـ IHA وكشف مُسْتَضدِ مصليِ والذي يكون إيجابيُ في 75 % مِنْ المرضى المصابين بخُرّاجِ كبدِ زحاري. قَدْ تُثبتُ التقنياتِ الأحدثِ فائدة جيدة في المناطقِ المستوطنةِ. تَقترحُ النَتائِجَ التمهيديةَ بأنّ إختباراتِ المُسْتَضدِ وارتكاس سلسلة البوليمراز المجارة على عينة البزل أوالرشافة ربما  تساعدان في التشخيص بنسبة كبيرة.

المعالجة:

تشمل المعالجة الأكثر شيوعاً لخُرّاجِ الكبد الزحاري:

- الميترونيدازول بمقدار 50 مغ 3 مرات يومياً  لمدة 10 أيامِ عن طريق الفم. تستخدم نفس الجرعةِ والمدّةِ للزحار المعوي. يُؤدّي هذا العلاجِ إلى نسبة شفاء بأكثر من 90 % من الحالات. كانت المعالجة لمدة يومين بالميترونيدازول بجرعة 2 غرام / يوم ناجحَة في 55 % مِنْ الحالاتِ في دراسةِ صغيرةِ واحدة، لكن لا ينصح عموماً بفترة معالجة قصيرةَ بالميترونيدازول.

- tinidazole وornidazole: تعتبر علاجات بديلة لخُرّاجِ الكبد الزحاري. في دراسة واحدة أعطت جرعة 2 غرام من الـ tinidazole أَو الـ ornidazole نسبة نجاحِ أكثر مِنْ 94 % من الحالات، كما أظهرت دِراسات أخرى نسبة نجاحِ 100 % للمرضى المعالجين بالـ tinidazole لـ 2 - 3 أيام.

- تَتضمّنُ البدائلُ الأخرى لمعالجة النواشط trophozoites: chloroquine 600 ملغ 4 مرات باليوم ليومين ثمّ 300 ملغ 4 مرات يوميا لمدة 2 – 3 أسابيعِ. أَو الـ dehydroemetine، بالرغم من أن الهذا الدواء تأثيرات جانبية محتملةِ هامّةِ كالسمية القلبية. ليس الـ  Tetracycline والـerythromycin فعالين في علاج خراج الكبد الزحاري.

تستخدم العوامل القاتلة للأكياس الزحارية ضمن اللمعةcysticidal  بعد علاج الزحار الغازي بالمترونيدازول، ويجب أن نتبع هذه المعالجة بإعطاء  diloxanide furoate  بمقدار 500 عن طريق الفم 3 مرات باليوم لمدة 10 أيام. تشمل البدائل paromomycin  بمقدار 30 ملغ/كغ باليوم مقسمة على ثلاث جرعات  لمدة10 أيامِ أو الـdiiodohydroxyquin (iodoquinol)  650 ملغ ثلاث مرات يوميا عن طريق الفم لمدة  20 يوماً.

الإنذار:

لا يتجاوز معدل الوفيات في خُرّاج الكبد الزحاري غير المختلط الـ 1 % إذا مُا شَخَّصِ وعَولَجِ باكراً. قد تصل معدلات الوفيات للخراج الزحاري المختلط حتى 20 %. أشارت دراسة هندية أجريت على 135 مريض مصاب بخُرّاجِ كبد زحاري إلى وجود علاماتِ منبئة بسوء الانذار أحدثت نسبة وفيات وصلت إلى 17.7 % في الحالات التالية:  بيليروبين المصل >  ملغ/دل، ألبومين المصل <2.0 غ/دل، الحجم الكبير للخُرّاجَ و/أو خراجات متعددة والاعتلال الدماغي.