|
التدبير التنظيري لسرطانة الاقنية الصفراوية Endoscopic management of cholangiocarcinoma
د. فؤاد أسعد - حماة مقدمة: تعتبر سرطانة الاقنية الصفراوية(CCA) اصابة غير شائعة نسبيا" وهي تنشأ على حساب بشرة الطرق الصفراوية اينما وجدت،وتزداد نسبة حدوثها مع تقدم العمر وخاصة في العقدين السادس والسابع الا عند وجود عوامل خطر مثل التهاب الطرق الصفراوية المصلب البدئي(PSC)او كيسة القناة الجامعة حيث يبكر الحدوث عند هؤلاء المرضى عقدين من الزمن. تقسم سرطانة الاقنية الصفراوية(CCA)حسب توضعها الى 1- اورام حول السرة perihialrوتعرف ايضا" باورام Klatskinونسبتها 70%. 2- اورام الجزء البعيد من الطرق الصفراوية خارج الكبد ونسبتها 25%. 3- اورام داخل الكبد وهي تشكل النسبة الاقل 5%. الشكل المرفق يبين هذه التقسيمات ويوضح تصنيف Bismuthلاورام ما حول السرة. نذكر هنا عوامل الخطر التي تؤهب لحدوثCCA 1- التهاب الطرق الصفراوية المصلب البدئي. 2- كيسات القناة الجامعة. 3- التحصي الكبدي hepatolithiasis. 4- الاصابات بالدودة المثقوبة الكبديةliver fluqes. مع الاخذ بعين الاعتبار ان معظم مرضى CCAلانجد عندهم عوامل خطر واضحة. التشخيص: يبدأ بالقصة والفحص السريري والمخبري ومن ثم الوسائل الشعاعية والتنظيرية والنسيجية. 1- ايكو البطن:يظهر اتساع في الطرق الصفراوية داخل الكبد وتكون الطرق الصفراوية خارج الكبد متوسعة او طبيعية حسب موقع الورم الساد. 2- التصوير الطبقي المحوري العادي:قد يساعد على تحديد موقع الورم البدئي وله فائدة خاصة في دراسة راس البانكرياس. 3- التصوير الطبقي المحوري الحلزوني بمقاطع رقيقة. 4- الرنين المغناطيسي MRI والرنين المغناطيسي للطرق الصفراوية والبانكرياسية MRCP وهذا الاستقصاء يفيد في تحديد مكان الاورام الصغيرة وتحديد موضع الانسداد ووجود نقائل داخل او خارج الكبد واصابة الاوعية مما يساعد الطبيب على وضع خطة العلاج المناسبة الجراحية او التنظيرية. 5- التشخيص النسيجي:ويجرى اثناء تصوير الطرق الصفراوية والبانكرياسية بالطريق الراجع E.R.C.P واذا اشركنا اخذ العينة بالخازع (BIOPSY) والفرشاة (BRUSH) فان الحساسية في التشخيص النسيجي لسرطانة الطرق الصفراوية (CAA)تصل الى 63%. 6- الايكو التنظيري EUS مع اجراء خزعة موجهةFNAمن كتلة الورم او من العقد البلغمية المحيطة بالورم وهذه الطريقة اكثر دقة من العينات الماخوذة اثناء اجراءE.R.C.P والتي تحمل في طياتها ايضا"خطر حدوث انتان طرق صفراوية. المعالجة: غالبا" ماتكون تلطيفية حيث ان الجراحة بقصد الشفاء تكون غالبا" مستبعدة لعدة اسباب: - وجود مرض متقدم موضعيا" او وجود انتقالات. - وجود امراض مرافقة عند المريض مما يجعل الجراحة عالية الخطورة. هناك عدة طرق للمعالجة التلطيفية: 1- جراحية:عبر اجراء مفاغرة قناة الصفراء بالصائم choledochojejunostomy او مفاغرة القناة الكبدية بالصائم hepaticojejunostomy. 2- عن طريق الجلد: وذلك باجراء تصوير الطرق الصفراوية عبر الجلد PTC مع وضع قنية STENT. 3- عن طريق اجراء E.R.C.P مع وضع قنية STENT. عندما نختار الطريقة يجب ان نضع نصب اعيننا امرين مهمين هما العمر المتوقع للمريض ونوعية الحياة التي سيعيشها بعد الاجراء الذي سنقوم به والذي يجب ان يهدف الى: 1- تخفيف الانسداد الصفراوي. 2- ان يجرى باقل اذى ممكن للمريض. 3- ان يحمل اقل معدل ممكن للاختلاطات. 4- ان يكون بكلفة اقل من الخيارات الاخرى. وبالنظر الى ماسبق ومن معرفتنا بان نسبة نجاح الاجراءات التلطيفية الجراحية والتنظيرية متقاربة لذا فاننا لانلجأ الى الجراحة الا عندما تفشل الاجراءات التنظيرية في حل المشكلة. *المعالجة التنظيرية التلطيفية للانسداد الصفراوي: 1-القنياتSTENT: - ولها نوعان رئيسيان هما القنيات البلاستيكية plastic stentوالقنيات المعدنية المتمددة ذاتيا"self-expandable metalic stent(SEMS) وتمتاز المعدنية بان قطرها يكون رفيع عند ادخالها عبر التضيق ولكن عندما نحررها فانها تتوسع الى قطر اكبر من الذي يمكن ان تصل اليه القنيات البلاستيكية مما يمنحها فرصة البقاء مفتوحة وسالكة لمدة زمنية اطول من القنيات البلاستيكية،لذا تعتبر القنيات المعدنية افضل من البلاستيكية اذا كان العمر المتوقع للمريض من3-6اشهر. تعاني القنيات البلاستيكية من عدة مشاكل: 1- عمرها قصير بسبب الانسداد. 2- صعوبة وضع اكثر من قنية قياس 10F في اورام السرة في الجلسة الاولى. 3- الهجرة البعيدة مما قد يسبب انسداد الفروع الصفراوية الثانوية داخل الكبد بسبب غياب نظام الشبكة في القنيات البلاستيكية. - هل نضع قنية وحيدة ام قنيتين:يعتمد الجواب هنا على موقع الورم الساد،فاذا كان في الجزء البعيد من القناة الجامعة او كان من اورام ماحول السرة من النمط الاول (BIMUTH 1) يكفي ان نضع قنية واحدة لتفي بالغرض حيث ان الطرق الصفراوية داخل الكبد اليمنى واليسرى تكون متصلة ببعضها البعض. الجدل يدور في اورام ماحول السرة من(BISMUTH 2,3,4). من المعروف ان تصريف/25-30%/من الكبد يكفي لتفريج الاعراض المتعلقة بالانسداد الصفراوي، لذا فان تصريف فص كبدي وحيد سيكون كافيا" على فرض ان هذا الفص المصرف خالي من المرض. من حيث المبدأ ان تصريف فصين افضل من تصريف فص واحد من ناحية تخفيف احتمال حدوث الانتان الصفراوي بعد اجراء E.R.C.P حيث اننا اثناء الحقن نضخ المادة الظليلة الى كلا الفصين وعند وضع قنية وحيدة فان الفص غير المصرف سيتعرض لخطر حدوث التهاب الطرق الصفراوية، فاذا" الفكرة هنا هي في ان الفص الذي تدخله المادة الظليلة اثناء اجراءE.R.C.P يجب ان يتم تصريفه. الان اذا عدنا الى MRCP الذي يقدم خارطة طريق road mapللطبيب المنظرقبل اجراء E.R.C.P فاننا نجد انه يمكّن الطبيب من اختيار الفص الكبدي والقطاع الواجب تصريفه وتجنب الفصوص الضامرة التي لايفيد تصريفها كما يقلل من الحاجة الى حقن المادة الظليلة داخل الشجرة الصفراوية داخل الكبد اثناء اجراءE.R.C.P وبالتالي يخفف من احتمال حدوث التهاب الطرق الصفراوية بعد الاجراء،لذا وبمساعدة السلك الدليل نختار الفص المراد تصريفه بناء" على معطيات MRCP قبل اجراء E.R.C.P وفي هذه الحالة يمكن الاكتفاء بوضع قنية وحيدة في المكان المناسب بعد اجراء قثطرة انتقائية للفص المراد تصريفه. 2- المعالجة الكثبيّة داخل اللمعة intraluminal brachytherpy(ILBT) تتم عبر زرع بذور الايريديوم ((iridium-192seeds ضمن قثطرة توضع مباشرة عبر التضيق الورمي في الطرق الصفراوية والفكرة هنا ان قرب المادة المشعة من الورم يعطي تركيز عالي من الاشعة على الورم مع اذية اقل للبنى المجاورة مقارنة مع الاذى الذي تلحقه الاشعة التي تطبق من خارج الجسم،ولكن الدراسات لم تظهر افضلية لهذه الطريقة من حيث النتائج مقارنة مع تطبيق العلاج الشعاعي من خارج الجسم كعلاج داعم بعد الجراحة؟؟. 3- المعالجة المتقويّة بالضوءphotodynamic therapy(PDT): تعتمد هذه الطريقة على الاعطاء الوريدي لمواد محسسة للضوء تتجمع في النسيج الورمي ومن ثم يتم تفعيلها عن طريق تطبيق شعاع ضوئي ليزري مباشرة على التضيق الورمي وذلك اثناء جلسةE.R.C.Pهذا الامر يؤدي الى تشكل جذور الاكسجين الحرة في النسيج الورمي مما يسبب نخرة في النسيج الورمي بالية نقص التروية في الخلايا الورمية،وقد اظهرت الدراسات ان مشاركةPDTمع وضع القنيات يعطي نتائج افضل من وضع القنيات فقط،لذلك تعتبر طريقةPDTطريقة فعالة في تدبير سرطانة الطرق الصفراوية غير القابلة للاستئصال الجراحي.
4- الامواج فوق الصوتية عالية الشدة داخل القناة High-intensity intraductal ultrasound(HIUS) ان تطبيق هذه الامواج فوق الصوتية عالية الشدة لمدة خمس دقائق على النسيج الورمي سيؤدي الى حدوث نخرة في النسيج الورمي بالية التخثير،ويتم اجراؤها عبر ادخال مسبر الامواج فوق الصوتية بتوجيه السلك الدليل الى داخل الطرق الصفراوية اثناء جلسةE.R.C.Pويطبق العلاج عدة مرات عبر طول التضيق الورمي وبعد ذلك نضع قنية عبر الورم المضيق. الخاتمة: استعرضنا فيما سبق سرطانة الطرق الصفراويةCCAباخذ فكرة عامة عن المرض وعن كيفية تشخيصه وعن الطرق العلاجية المختلفة سواء اكانت بقصد الشفاء او بقصد التلطيف ونرى ان على الطبيب المعالج ان يقيم كل مريض على حده وان يختار الطريقة المناسبة لحالته مراعيا" في اختياره العمر المتوقع للمريض والحالة العامة للمريض والكلفة المادية لكل طريقة من الطرق السابق ذكرها والتي يجب ان تهدف الى تخفيف الاعراض الانسدادية الصفراوية التي يعاني منها المريض وتحسن حياته فيما تبقى له من العمر ونجد ان التدبير التنظيري لسرطانة الطرق الصفراوية عبر وضع القنيات امر جيد ويتحسن المردود ايضا" عند مشاركة وضع القنيات بالطرق الاخرى مثلPDT وHIUS. المصدر Medscape-Gastroenterology Endoscopic Management of Cholangiocarcinoma
Division of Gastroenterology and Hepatology, Mayo Clinic College of
Medicine, Rochester, Minnesota |
|
العدد الثاني |