داء التشحم الكبدي اللاكحولي

 

مقدمة

أعُتبر في الماضي التشحم الكبدي تناذراً سليماً وبريئاً لا يتطور إلى مرض كبدي متقدم إلى أن وصف لودفيك في 1980 ما سُمي بالـ NASH (Nonalcoholic Steato-hepatitis) ويكمن تعريفه في ثلاثة نقاط:

 - 1 إصابة كبدية

- 2 تشبه نسيجياً الإصابة الكحولية

- 3 عند أشخاص غير كحوليين

بعد فترة من الشك، حصل إجماع على حقيقة هذا التناذر في إطار ما سُمي
بالـ Nonalcoholic Fatty liver Disease (NAFLD)، داء التشحم الكبدي اللاكحولي ويتضمن:

- 1 تشحم الكبد steatosis

- 2 التهاب كبدي شحمي NASH (Nonalcoholic Steato-hepatitis)

- 3 التليف المتقدم

- 4 التشمع

والـ NASH ليس إلا مرحلة من هذا التناذر وهو شائع جداً ويجب تمييزه من التشحم الكبدي الثانوي حيث أن الآلية الإمراضية والإنذار مختلفين. والتشحم الثانوي يكون ناتج عن:

- 1 أدوية : ستيروييدات – اوستروجين – اميودارون – تاموكسيفين – تيتراسكلين.

- 2 غذائي : سوء تغذية – تغذية وريدية حصرية – انخفاض وزن سريع – عمليات جراحية للسمنة.

- 3 استقلابي : التشحم الحملي الحاد.

- 4 متفرقات : IBD.

من الناحية الوبائية

يشاهد الـ NAFLD عند % 100 - 30 من البدينين، % 75 - 10 من المصابين بداء السكري، % 90 - 20 من المصابين بارتفاع الشحوم (TG>CH).

ويصيب الجنسين وكل الأعمار ولكن غالباً يشاهد عند امرأة من عمر متوسط مصابة بداء السكري وفرط شحوم الدم.

 

نسبة انتشار الـ NAFLD

-   % 24 - 10 من مجموع السكان.

-   % 74 - 57 من المصابين بالسمنة ولديهم BMI>30 (Body mass index).

(BMI = الوزن بالكغ/الطول² بالمتر، وعندما يكون أقل من 24 فهذا طبيعي وتوجد زيادة وزن عندما يكون الرقم بين 24 و30 وتوجد سمنة عندما يكون الرقم اكثر من 30).

-   هو أكثر أسباب لتحاليل كبدية غير طبيعية عند المتبرعين بالدم ويفسر الـ NAFLD أكثر من % 90 من ارتفاع الخمائر الكبدية عندما نستثني الأمراض الكبدية الشائعة.

-   وعند المرضى المصابين بالبدانة والسكري معاً نرى أن :

% 100 لديهم تشحم، % 50 لديهم NASH، و% 19 لديهم تليف وتشمع. 

سريرياً

يكتشف الـ NAFLD في ثلاثة ظروف:

- 1 تحاليل كبدية غير طبيعية:

- ارتفاع ALT – AST – gamma GT

- AST<ALT عكس ما يشاهد عند الكحوليين

- المرضى يشكون من وهن (% 50) وضخامة كبدية (% 30)

- 2 زيادة حديد الدم:

- ارتفاع Ferritin عند % 60 - 50

- ارتفاع نسبة اشباع التراسفيرين % 20 - 6

- 3 تشمع كبدي

التشخيص

- 1 التصوير : الايكو يظهر زيادة في صدى الكبد وله حساسية % 89 ونوعية % 93 ولكن إذا كان المريض مصاباً بتشحم كبدي موّضع focal steatosis يظهر بالإيكو والـ CT شكل كتلة كبدية ويبقى المرنان الذي يفصل بين كتلة كبدية وتشحم موضع.

- 2 الخزعة الكبدية تؤكد التشخيص:

-   التشحم

- NASH : مشاركة تشحم مع ارتشاح التهابي مختلط (وحيدات النوى خاصة)، Lobular مع مشاهدة أجسام مالوري وBallooning.

-   في مرحلة التشمع ممكن أن يغيب التشحم وتصبح الصورة نسيجية كباقي التشمعات

اقترح مؤخراً تصنيفاً للإصابة :

- Grading : تشحم 3 - 1

- Staging : تليف 4 - 1

غالباً يوضع التشخيص عند مريض أو مريضة بدون أعراض مع ارتفاع الخمائر وضخامة كبدية وتشحم بالإيكو ونفي الكحول بالقصة ويؤكد بالخزعة.

السير المرضي الطبيعي والإنذار

إذا تابعنا 100 مريض مصابين بالـ NAFLD بخزعات متكررة على مدى 8 سنوات نرى أن % 28 يتطورون نحو الأسوأ وعند % 59 تبقى الإصابة مستقرة ويحدث تحسن عند % 13.

أما عوامل الخطورة في حدوث التليف فهي : عمر أكثر من خمسين سنة – BMI > 30 – داء سكري – ارتفاع الشحوم الثلاثية – ALT أكثر من 2×N – AST/ALT>1.

التدبير:

- 1 معالجة الإصابات المشتركة:

-   ضبط السكري وتخفيض الشحوم

-   تخفيف الوزن عند المصابين بالسمنة ولكن ليس أكثر من 1600غ أسبوعياً لأنه شوهد تدهوراً بالإصابة عند انخفاض سريع بالوزن.

- 2 الأدوية:

-   من خافضات الشحوم فقط الـ Gemfibrosil أثبت فعالية في تخفيض نسبة الخمائر.

-   من أدوية السكري : Metformin

-   بعض التحسن مع الـ Urso – Vit. E

خلاصة

التشحم الكبدي عند المرضى السكريين والبدينين ليس بريئاً وقد يتطور إلى التهاب كبدي ومن ثم إلى تليف وتشمع. علينا مصارحة مريضنا وإعلامه أن عليه ضبط السكر والشحوم وتخفيف الوزن لتفادي إصابة كبدية جدية.

للمزيد من المعلومات:

بالفرنسية راجع Hepato-Gastro Vol 9، No. 3، Mai-Juin 2002، p. 191 - 207

بالإنكيزية راجع N Engl J Med، Vol 346، No. 16، April 18 ، 2002، p. 1221