عدد أيلول 2004

العلاجات التنظيرية للقلس المعدي المريئي GERD

د. فايز صندوق - دمشق

تعريف :

الجزر المعدي المريئي من أكثر الأمراض الهضمية شيوعاً وينتج عادة عن ارتداد محتوى المعدة الحامضي

باتجاه المري.

الآلية :

لقد خلق الله سبحانه وتعالى منطقة الوصل المعدي المريئي (الفؤاد) بضغط أعلى من ضغط المعدة بأكثر من  10 ملم زئبق، مما يمنع ارتداد حمض المعدة إلى الأعلى، ويتم ذلك من خلال مصرة المري السفلية (مصرة الفؤاد). فإذا حدث ارتخاء لهذه المصرة وانخفاض في ضغطها أصبح من السهل على محتوى المعدة الحامضي أن يرتد باتجاه الأعلى خاصة بعد الطعام وبعد الاستلقاء. تصادف هذه الحالة عادة بنسبة 80 % من حالات الفتق الحجابي، ولكن يمكن أن تحدث أيضاً عند قصور وظيفة مصرة الفؤاد من دون وجود فتق حجابي.

الأعراض :

في حال ارتداد محتوى المعدة الحامضي يشكو المريض عادة من الحرقة (الحموضة) التي تبدأ في الشرسوف وتتجه نحو الصدر. قد يحدث الارتداد  ألماً صدرياً يشبه الألم الناجم عن الأعراض القلبية وقد يصل الارتداد الحامضي إلى البلعوم. يؤدي تكرار هذه الأعراض إلى التهاب بلعوم مزمن وبحة في الصوت. قد يستنشق المريض قليلاً من الحمض باتجاه القصبات وخاصة في الليل مؤدياً إلى هجمات صريحة من التشنج القصبي وهجمات الربو. وفي كثير من الأحيان تؤدي هذه الأعراض إلى شعور بالكآبة.

العلاجات التقليدية:

يستجيب عادة مريض الجزر على الأدوية التي تثبط إفراز الحمض ( PPI ) مثل الـ Omeprazole ومماثلاته، كما يستجيب على إيقاف التدخين حيث تغيب عادة كافة الأعراض. لكن الملحوظ أن هذه الأعراض تعود وبشدة بعد إيقاف العلاج لدرجة تؤثر على نوم المريض وحياته الطبيعية مما يضطره إلى استخدام العلاج بشكل دائم. لذلك كان يلجأ إلى البديل الجراحي الذي أصبح يتم حديثاً بواسطة التنظير الجراحي Laparascopy . لكن للجراحة مضاعفات هامة منها فشل الجراحة والتضيق والحاجة لإعادة العملية، هذا بالإضافة إلى مضاعفات التخدير أو نكس العمل الجراحي بعد خمس سنوات بنسبة 32 % (1).

البدائل التنظيرية:

إن نسبة المضاعفات والنكس المرتفعة نسبياً للجراحة ولدت الحاجة للبحث عن بدائل أقل خطورة وربما أكثر فعالية. فكانت محاولات الإجراءات التي تتم بواسطة منظار المعدة العادي. سنعدد هذه البدائل ومن ثم نفصل في بديل الحقن الذي أصبح متوفراً في بلدنا منذ أربعة شهور(1).

1).       الخياطة: Suture Plateform: وتعتمد على خياطة الطبقة المخاطية لقعر المعدة بوضعية المنظار المقلوبة Retroversion لتصغير فوهة الفؤاد. وهناك جهازان حتى الآن:

Endocinch: باستخدام جهاز معقد نسبياً (ويلسون كوك) لم يأخذ موافقة الـ FDA بعد وما زال في طور التعديل. والمشكلة فيها أن الخياطة سطحية بالمخاطية، وتعقيد الجهاز وصعوبة العمل (2).

ESD Endoscopic Suture System: الخياطة هنا أعمق نسبياً حيث تشمل تحت المخاطية أيضاً. ورغم أن نتائج الدراسات جيدة نسبياً من حيث الاستجابة للأعراض ورغم أنها أخذت موافقة الـ FDA، إلا أن كبر الآلة المستخدمة جعل نسبة المضاعفات عالية قليلاً حيث ذكرت بعض حالات تمزق أو رض البلعوم العلوي (3).   

2).       الحرارة: Energy Plateform: : وتعتمد هذه الآلية على تطبيق تيار حراري بمنطقة الفؤاد مما يؤدي إلى حلقة تليف نسبي حول المصرة مما يقلل من ارتخائها Limits Relaxation. وتوجد ثلاث طرق:

ٍStretta:  ويتم تطبيق الحرارة بواسطة جهاز مثل شمعات التوسيع يتصل رأسه بأسلاك مرتبطة بمولد يعطي ذبذبات كهربائية للمنطقة. و قد نالت موافقة الـ FDA. وتشير الدراسات إلى نتائج مقبولة 80 -85 % استجابة للأعراض، ولكن التليف الناجم عن هذه العملية قد يكون شديداً لدرجة يحتاج فيها للتوسيع أو الجراحة، وقد تعيق الإصلاح الجراحي من الناحية التقنية (4).  

Heat Capsule: ويتم فيها زرع كبسولة في الطبقة تحت المخاطية عند الفؤاد بواسطة منظار المعدة العادي، ويتم تحريضها بواسطة جهاز خاص يحمل في جيب المريض. وميزة هذه الطريقة أنه يمكن إزالة هذه الكبسولة تنظيرياً. ولها نفس نتائج وسلبيات الحالة التي قبلها تقريباً. 

RadioFrequency: طريقة الحرارة بالأمواج الاهتزازية والتي لم تنتشر كثيراً (5).

3).       الحقن : Implantation: وتعتمد هذه الآلية على حقن مادة أجنبية بمنطقة الفؤاد بواسطة المنظار العادي مما يؤدي إلى ارتكاس التهابي ثم تليفي حول المصرة مما يقلل من ارتخائها. ويمكن استخدام المواد التالية:

Collagen: حقن مادة كولاجينية تحت المخاطية: وهذه طريقة لم تعتمد إلى الآن حيث لوحظت هجرة لهذه المواد وعدم ثباتها (6).

Enteryx: حقن مادة بوليمير بالطبقة العضلية أسفل المري. وهذه هي الطريقة التي سنتكلم عنها بالتفصيل (7، 8، 9، 10، 11).                                                                                          

حقن الأنتريكس Enteryx                                   

أخذت هذه الطريقة موافقة الـ FDA  منذ سنتين (11). وتعتمد هذه الطريقة على حقن مادة بوليمير Polymer تسمى Enteryx انتريكس في الطبقة العضلية من منطقة الوصل بين المري والمعدة بواسطة منظار المعدة العادي Gastroscope وتحت التخدير السطحي وبوجود تنظير شعاعي جيد الحساسية حصراً. وتتكون المجموعة من ثلاثة مركبات:

1). (EVOH) Ethenyl Venyl Alcohol: وهي مادة البوليمير الفعالة والتي تتحول إلى قوام اسفنجي عند تماسها مع أي نوع من السوائل ، وهنا الدم الموجود في الطبقة العضلية لأسفل المري.

2). (DMSO) DiMethyl Sulfoxide: وهي المادة السائلة الوحيدة التي تذيب الأنتريكس، فتقوم بدور الحامل للمادة الفعالة عبر القثاطر.

3). Tantanium: وهو معدن أسود اللون يستخدم لمتابعة أماكن حقن الأنتريكس عديمة اللون عبر التنظير الشعاعي.

يتم الحقن بواسطة قثطرة خاصة لتتحمل معدن التيتانيوم، وتشبه تماماً من حيث الشكل قثطرة تصليب الدوالي 23 فرنش. 

طريقة عمل المادة :

تتحول هذه المادة السائلة إلى جسم أجنبي اسفنجي القوام ينجم عنه ارتكاس التهابي في المنطقة ما يلبث أن يتحول بعد الشفاء إلى نسيج ليفي، وبهذا تتشكل محفظة دائرية ليفية تحد من ارتخاء معصرة الفؤاد Limits Sphincter Relaxation.

بدأت طريقة حقن البوليمير أسفل المري لعلاج الجزر المعدي المريئي  منذ عام 2000، وتعتبر هذه المادة المحقونة سليمة الاستخدام وغير مسرطنة (11)، حيث استخدمت منذ أكثر من 10 سنوات لتوقيف نزوف أمهات الدم الدماغية Aneurysm، وكان يطلق عليها اسم Embolyx. وقد أثبتت الدراسات أن نسبة زوال الأعراض وعودة المريض إلى حياته الطبيعية دون الحاجة إلى استخدام الأدوية تصل إلى80 % خلال السنتين الأوليتين وتصل إلى65 % بعد 4 سنوات، وتقل نسبة الحاجة إلى استخدام الأدوية إلى 65 % في الحالات المتبقية. ولا توجد دراسات أطول من تلك الفترة إلى الآن.

 ونراعي أثناء الحقن ثلاثة أمور:

1- الخلط المستمر للمواد الثلاث باستمرار حتى أثناء الإجراء.

2- النظر إلى مكان الحقن عند الوصل المريئي المعدي Z-Line حيث نراعي عدم تسريب المادة باتجاه اللمعة وعدم الحقن تحت المخاطية. ويجب أن يتم الحقن بشكل مائل على الجدار وبشكل بطيء حتى يتسنى للمادة المحقونة أن تتبلور.

3- المتابعة على التنظير الشعاعي لنراقب حقن الأنتريكس في الطبقة العضلية حيث تسير المادة بشكل أفقي لتتشكل إحدى ثلاثة ظلال:                                                                                                                   

    بالون Bleb                                قوس Arch                                  حلقة Ring

ويجب هنا مراعاة عدم الحقن العميق عبر الطبقة المصلية حيث تسير المادة المحقونة باتجاه شاقولي.

متى تجرى هذه الطريقة؟

           تجرى الطريقة في الحالات التالية:  

o                               حالات الجزر المعدي المريئي بدون أو مع فتق حجابي حتى 4 سم، وتجرى محاولات حالياً حول الفتوق 5 سم.

o                أن يكون المريض قد استجاب للعلاج بمضادات الحموضة الدوائية ويريد التخلص من استعمال الدواء الدائم، ولا نتوقع أن نقدم أكثر من تأثير الأدوية.

ماهي الحالات التي لايجوز فيها استخدام هذه الطريقة ؟

o                               الفتق الحجابي الكبير أكثر من 5 سم.

o                               التهاب حاد بالمري أثناء الحقن.

o                               سوابق عمل جراحي على المعدة سابقاً (قطع أو نيسن).

o                               مري  باريت

ماهي المضاعفات ؟

o                ألم صدري70% وقد يشعر المريض بألم مشابه بالطرف المقابل للظهر ويستجيب عادة على المسكنات المتوسطة، وقد يحتاج ابر مسكنة في بعض الحالات.

o                               عسرة البلع  حتى للسوائل وتصادف بنسبة  30 % و تزول خلال أسبوع عادة.

o                               حرارة خفيفة تستمر 1 – 2 يوم.

o                               هناك اختلاط "لطيف" يميز هذا الإجراء هو رائحة نفس المريض مثل رائحة الثوم والتي تستمر عادة 3 - 4 أيام.

وبشكل عام لم تذكر حتى الآن مضاعفات  استمرت أكثر من أسبوعين. وقد ذكرت حالة واحدة باكرة من هجرة هذا الجسم الأجنبي باتجاه الأبهر مما أدى إلى نزف صاعق أودى بحياة المريض وطبعاً كان السبب قلة خبرة الطبيب الذي حقن المادة عالياً في الصدر.

References:

1).    Lehman GA. Endoscopic and endoluminal techniques for the control of gastroesophageal reflux: are they ready for widespread clinical application? Gastrointest Endosc. 2000;52(6):808-11.

2).    Filipi C, Lehman GA, Rothstein RI, et al. Transoral, flexible endoscopic suturing for gastroesophageal reflux disease: a multi-center trial. Gastrointest Endosc. 2001;53:416-22.

3).    Rothstein RI, Pohl H, Grove M, et al. Endoscopic gastric plication for the treatment of GERD: Two year follow-up results [abstract]. Am J Gastroenterol. 2001;96:S35.

4).    Triadafilopoulos G, DiBaise JK, Nostrant TT, et al. The Stretta procedure for the treatment of GERD: 6 and 12 month follow-up of the U.S. open label trial. Gastrointest Endosc. 2002;55(2):149-56.

5).    Triadafilopoulos G, DiBaise JK, Nostrant TT, et al. Radiofrequency energy delivery to the gastroesophageal junction for the treatment of GERD. Gastrointest Endosc. 2001;53(4):407-15.

6).    O’Connor KW, Lehman GA. Endoscopic placement of collagen at the lower esophageal sphincter to inhibit gastroesophageal reflux: a pilot study of 10 medically intractable patients. Gastrointest Endosc. 1988;34(222):106-112.

7).    O’Connor KW, Madison SA, Smith DJ, Ransburg RC, Lehman GA. An experimental endoscopic technique for reversing gastroesophageal reflux in dogs by injecting inert material in the distal esophagus. Gastrointest Endosc. 1984;30(5):275-280.

8).    Shafik A. Intraesophageal Polytef injection for the treatment of reflux esophagitis. Surg Endosc. 1996;10(3):329-331.

9).    Johnson DA, Ganz R, Aisenberg J, Cohen LB, Deviere J, Foley TR, Haber GB, Peters JH, Lehman GA. Endoscopic, deep mural implantation of Enteryx for the treatment of GERD: 6-month follow-up of a multicenter trial. Am J Gastroenterol. 2003;98:250-8.

10).  Mason RJ, Hughes M, Lehman GA, Chiao G, Deviere J, Silverman DE, DeMeester TR, Peters JH. Endoscopic augmentation of the cardia with a biocompatible injectable polymer (Enteryx) in a porcine model. Surg Endosc. March 2002;16(3):386-91.

11).  MAUDE Database search. US Food and Drug Administration Center for Devices and Radiological Health website. Available at: http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfMAUDE/Detail.CFM?MDRFOI__ID=338120. Accessed April 24, 2003.