عدد أيلول 2004

التنظير الهضمي الاسعافي:  لمن و متى و كيف؟

د.أيمن الحصري - حمص

ما هي استطبابات التنظير الهضمي الإسعافي؟ و ماهي الظروف التي يجب أن يجرى بها؟ هذا ما نحاول الإجابة عنه فيما يلي.

1.                            التنظير في حال النزف الهضمي العلوي :

إن هدف التنظير هو تشخيص سبب النزف والقيام بإجراء إرقائي. يمكن تحديد سبب النزف في التنظير الأول في 90 % من الحالات، ويمكن القيام بعلاج إرقائي في 90-100%  إن أمكن تحديد السبب.

يزيد اعطاء 250 ملغ من الإريثرومايسين وريدياً من فعالية التنظير.

يجب أن يجرى التنظير في أقرب وقت ممكن في حال وجود اقياء مدمى أو في حال وجود انخفاض ضغط بدئي ومستمر.

عدا ذلك، لا فائدة من التنظير بشكل عاجل للغاية ومن المفضل القيام التنظير في ظروف مثالية ولكن خلال الـ 24 ساعة الأولى لأن ذلك يزيد من امكانية التشخيص وينقص خطر النكس والعمل الجراحي ومدة الا ستشفاء.

في حال النزف القرحي:

- كل الطرق الارقائية فعالة والمشاركة بين الطرق غير مثبتة الفعالية عدا في حالة النزف النافوري en jet  حيث وجد ان حقن كمية جيدة من الأدرنالين ينقص بشكل ملحوظ خطر النكس .

-   كما ان استعمال الـ  Clips أو التخثير بالبلاسما أرغون قد يعطي نتائج أفضل في النزف النافوري. 

-  في حال وجود علقة ملتصقة يفضل الغسيل والقيام بعلاج تنظيري لأنه يخفف النكس.

النزف عند مرضى فرط التوتر البابي:

- العلاج بالمقبض الوعائي  Vasopressinأو بمشتقات السوماتوستاتين يجعل التنظير أسهلاً ويفضل البدء فيه باكراً.

- في حال النزف الناتج عن تمزق دوالي المري،  يعتبر الربط بالحلقات المطاطية العلاج المفضل. في حال عدم توفرة أو في حال كون النزف معيقا للربط يمكن المعالجة بحقن  المواد المصلبةSclerotherapy  .

- علاج تمزق دولي المعدة يتم فقط بحقن مواد لاصقة بيولوجية Histoacryl .

- العلاج الوقائي بالصادات الحيوية روتيني.

في حال النزف الناتج عن آفة ديولافوا Dieulafoy ، فإن العلاج الإرقائي بالطرق الميكانيكية (Argon Plasama Coagulation, Ligature Élastique, Clips) أكثر فعالية من العلاج التصليبي.

كما أن العلاج الارقائي بالربط ينقص النكس عند مرضى متلازمة مالوري فايس النازفة وفي حال وجود وعاء مرئي غير نازف.

2. التنظير في حالات النزف الهضمي السفلي:

السبب قولوني في 90 % من الحالات والتشخيص غالباً بتنظير القولون. يتوقف النزف تلقائياً في 90 % من الحالات. يجب إجراء تنظير القولون الكامل عندما تسمح الحالة بذلك وخلال 24 ساعة خاصة عندما يكون النزف غزيراً، لأن نسبة النكس مرتفعة كما أن التنظير الباكر يزيد من إمكانية التشخيص.

أما في حالات النزف المستمر الغزير، فبعد نفي السبب العلوي فإن اجراء تنظير قولون كامل اسعافياً مستطب.

إن تنظير المستقيم والسين غالباً ذو فائدة محدودة  نظراً للتحمل السئ والتحضير غير الجيد وهو مفيد فقط في 10-30 % من الحالات، كما أن وجود نزف في المستقيم والقولون الأيسر لا ينفي وجود نزف مشارك في القولون الأيمن.

يتطلب تنظير القولون تحضيراً جيداً وحالة هيموديناميكية مستقرة. للتحضير الجيد  يتم تناول 4 ليتر من مادة البولي ايتيلين غليكول. في حال التحضير غير الكامل، يمكن إجراء الغسيل بواسطة مضخة ماء عبر قناة العمل .

تتراوح الجدوى التشخيصية للتنظير بين 45 – 90 % مع مضاعفات بنسبة ضئيلة.

المعطيات التنظيرية:

البحث عن علاما ت  لنز ف فعال أو غير فعال:

- وجود دم علامة تنظيرية لنزف حديث

- وجود علقة دموية أو وعاء مرئي غير نازف

نتكلم عن مسؤولية الأذية القولونية عن النزف في حال وجود علامات لنزف فعال أو حديث، أما وجود دم طازج بتماس أذية بدون نزف مع غياب الأسباب الأخرى فيعتبر نزف محتمل .

وجود الدم في قطعة من الكولون ليس له إلا دلاله نسبيه لأنة في حال وجود أذية قولونية سفليه نازفة بغزارة  يمكن أن يتواجد الدم في مجمل القولون.

يجب إستقصاء الدقاق إن أمكن لأن وجود الدم في القولون وغيابه في الدقاق يرجح أن يكون منشأ النزف قولوني وفي حال وجوده في الدقاق فإنه يرجح أن يكون نشأ النزف من الأمعاء أو ان يكون من منشأ هضمي علوي. 

المعالجة :

إلى جانب العلاج الجراحي أوالشعاعي التداخلي Embolisation  Artérielle  هناك علاجات تنظيرية إرقائية مثل حقن الأدرينالين، والتخثير بالأرغون والتخثير ثنائي القطب وهي ذات فعاليه جيدة.

خطر المضاعفات نادر كما لا يوجد فائده من المشاركة بين الطرق المختلفة .

تزداد إمكانية اجراء علاجي تنظيري في حال اجراء تنظير قولون كامل .

3. الاستطبابات الأخرى :

الحروق بالكاويات :

التنظير الباكر جداً يمكن أن يعطي تقديراً مخففاً للأذيه كما أن التنظير المتأخر قد يعطي تقديراً مبالغاً فيه  للأذية.

الوقت المناسب يمكن أن يكون بين 6 – 10 ساعات بعد ابتلاع الماده الكاوية .

التنظير غير مستطب عند شخص ابتلع ماء جافيل ممد وغير عرضي .

يتناسب الإنذارعلى المدى القريب والبعيد مع الأذية البدئية  .

ابتلاع الأجسام الأجنبيه :

يعتبر عدم القدره على البلع استطباب تنظير اسعافي خاصةً في حال وجود فرط إلعاب .

استعمال التخدير العام يسهل الإجراء التنظيري .

الاستطبابات  الإاسعافيه الأخرى : الأجسام الأجنبه القاطعة والكبيرة والبطاريات المحشورة بالمري .

من الضروري  توفر ملقط قاطع، ملقط أسنان التمساح،  حلقه استئصال البوليبات وسلة  Dormia

التهاب الطرق الصفراوية الحاد  والتهاب البنكرياس الحاد:

العلاج يعتمد على الصادات وبشكل أقل على العلاج التنظيري والذي يعتمد على السبب ومكان العائق

الانسداد المعوي الحاد :

- في حال الانسداد القولوني الورمي الحاد، فإن وضع ستنت معدنية مغطاه وقابله للتمددSEMS  ممكن في     90 % من الحالات وهذا الإجراء يمكن أن يكون مؤقتاً قبل العمل الجراحي أو نهائياً بقصد تلطيفي .

أهم أختلاط هو الانثقاب حولي 1- 5 %

References:

1- Lesur G: Endoscopie en urgence. cta Endoscopica  2003 - vol 33 -  no 5.

2- Soetikno RM, Piper J : use of endoscopic band ligation to treat a Dieulafoy’s lesion of the esophagus.

    Endoscopy 2000, volume 32.

3- Gastrointestinal Disease -  Sleisenger Fordtran – 2002.

4- Encyclopédie Médico-Chirurgicale -  Hépatologie -  2è me volume.

5- Encyclopédie Médico-Chirurgicale - Gasroentérologie - 2è me volume.