|
اضطراب وظيفة مصرّة أودي Sphincter of Oddi Dysfunction (SOD)
د. عبد المنعم سويد - دمشق لمحة تشريحية: مصرة أودي(SO) هي مصرّة عضلية ملساء تحيط بنهاية القناة الجامعة (CBD) والقناة البنكرياسية (PD) وتنظّم إفراز الصفراء والعصارة البنكرياسية من خلال شبكة منبهات عصبية- هرمونية ( شكل-1& 2).
شكل-1 تعريف (SOD): هو اضطراب ثابت (Stenosis) أو متغيّر( (Dyskinesiaسليم المنشأ في وظيفة مصرّة أودي (SO) مما يؤدي إلى اضطراب تدفق المفرزات الصفراوية أو البنكرياسية من خلالها ومن ثمّ ارتفاع الضغط ضمن الأقنية الموافقة مما يسبب الألم البطني وبقية التظاهرات؛ ويكثر حدوثه عند الإناث في منتصف العمر. من التعابير الأخرى التي تطلق على هذا الاضطراب الوظيفي" تضيّق (Papillary Stenosis) أو تشنّج الحليمة (Papillary Dyskinesia)، اضطراب حركية الأقنية الصفراوية(Biliary Dyskinesia) أو تناذر مابعد استئصال المرارة Post-cholecystectomy Syndrome)). التظاهرات السريرية: 1) الألم: وهو على نوعين" صفراوي أو بنكرياسي" المنشأ وسببه ارتفاع الضغط بسبب إعاقة تدفق الصفراء أو المفرزات البنكرياسية: * الألم الصفراوي : وهو نوبات ألم تدوم من 45 دقيقة إلى عدة ساعات ؛ يتوضع الألم في ناحية الشرسوف أو الربع العلوي الأيمن للبطن وهو يشبه ألم الحصيات الصفراوية وعادة ما يزيد عند بعض المرضى بعد استئصال المرارة لإزدياد الضغط ضمن الآقنية الصفراوية بذهاب المرارة التي تأخذ بعض المطاوعة. ويشاهد ذلك عند استئصال المرارة غير المحصاة. * الألم البنكرياسي : وهو نوبات ألم تظهر بعد تناول الطعام ويدوم لفترات طويلة ويتوضع في منطقة الشرسوف والظهر وغالباً مايترافق مع حس غثيان متكرر. 2) غثيان أو إقياء أحياناً. 3) اليرقان نادر الحدوث. 4) الفحص السريري غير نوعي وغالباً ما يبدي مضض مختلف الشدة في ناحية الشرسوف والربع العلوي الأيمن للبطن. الفحوص المخبرية: قد ترتفع الخمائر الكبدية أو البنكرياسية في أقل من 5 % من الحالات حسب درجة التضيق ومدته. الفحوص الشعاعية: 1) فحص البطن بالأمواج فوق الصوتية (US) والمحوري الطبقي (CT scan): قد يظهر توسّع في القناة الجامعة أو البنكرياسية. 2) : DISIDA Nuclear Scan قد يظهر تأخراً في وصول المادة المشعّة من سرة الكبد إلى العفج لأكثر من 10 دقائق خاصة في النمط I من SOD. 3) ERCP: وهو الفحص النوعي؛ ويبدو فيه توسع القناة الجامعة أو البنكرياسية كما في النمط I أو II مع تأخر إفراغ المادة الظليلة عبر الحليمة لأكثر من 45 دقيقة.
شكل-2 أنماط SOD:
يصنف اضطراب وظيفة مصرّة أودي)
SOD)
سواء الصفراوي أوالبنكرياسي إلى ثلاثة أنماط
التشخيص: يتم التشخيص الأكيد في SOD بقياس ضغوط مصرّة أوديSOM Sphincter of Oddi Manometry)) بقسميها الصفراوي والبنكرياسي وهو قياس الضغوط الإنتقائي للقناة الجامعة والبنكرياسية كل على حدة (شكل-3 ) من خلال قثطرة خاصة ثلاثية اللمعة موصولة بجهاز خاص شبيه بجهاز قياس ضغوط المري باستخدام نظام الإرواء بالماء (شكل-5). تُدخل هذه القثطرة عبر المنظار العفجي (Duodenoscope) وتسجّل هذه الضغوط آنياً. يعتبرالفحص إيجابياً إذا كان الضغط الأساسي ((Basal Pressure للقناة ≥ 40 مم زئبق (شكل-4). ومن أهم الاختلاطات الناجمة عن هذا الإختبارهو التهاب البنكرياس الحاد وقد وجد أنه يمكن تخفيف نسبة حدوثه من 29% إلى 5- 8% بتطبيق السحب (aspiration) على إحدى لمعات القثطرة ووضع stent Pancreatic صغير في القناة البنكرياسية لمدة 2-5 أيام. يمكن استخدام مصطلح التضيق Stenosis إن كان ارتفاع الضغط ثابتاً ≥ 40 مم زئبقي (طبيعي < 35 مم زئبق) كما في النمط I . ويمكن استخدام مصطلح Dyskinesia إن كان هذا الضغط يرتفع > 40 مم زئبقي ويتغير من وقت لآخر كما في النمط III, II.
شكل-3
شكل-4
شكل-5 العلاج: إن التدبير الأمثل للنمط I سواء الصفراوي أو البنكرياسي هو بنفي وجود انسداد حصوي أو تنشؤي وخزع الحليمة الموافق من دون إجراء SOM . يفضّل أن يتم إجراء SOM قبل خزع الحليمة في النمط II وأن يُجرى SOM حكماً في النمط III. في النمط III يفضّل إجراء جميع الفحوص المخبرية والشعاعية قبل إجراء SOM ومحاولة جميع أنماط العلاج المحافظ بسبب ارتفاع خطورة التهاب البنكرياس في هذه المجموعة مع انخفاض نسبة الاستجابة السريرية لما دون 25 % عقب خزع الحليمة Sphincterotomy. كما ذكرنا أعلاه يتم العلاج حسب تصنيف المريض بما يخص SOD: النمط الأول : يمكن أن يتم خزع الحليمة (الصفراوية أو البنكرياسية أو كلاهما) حسب النمط وهو العلاج النوعي عن طريقEndoscopic Sphincterotomy ولا يشترط إجراء SOM وتبلغ نسبة الاستجابة السريرية > 95 %. النمط الثاني: يفضل إجراء SOM فإن ثبت ارتفاع الضغط > 40 مم HG يتم خزع الحليمة بالتنظير وتبلغ نسبة الاستجابة السريرية حوالي 65 %. النمط الثالث : تطبق كافة العلاجات المحافظة من غذاء خفيف الدسم، تجنب التدخين والكحول، مضادات الحموضة بأنواعها ومضادات التشنج وعلاج الألم المزمن وخمائر البنكرياس لتحقيق Negative feedback وخفض الضغط ضمن القناة الصفراوية والبنكرياسية وإن فشل ذلك يُجرى SOM وفي حال ارتفاع الضغط يتم خزع الحليمة وتبلغ نسبة الاستجابة السريرية حوالي 25 %. لا دور للجراحة في علاج SOD. من الأدوية المفيدة أحياناً NITRATES وحاصرات الكالسيوم ومضادات التشنج ومضادات الاكتئاب مثل " TCA وSSRI". الخلاصة: يجب الاشتباه باضطراب وظيفة مصرة أودي SOD في حالات الألم البطني المترافقة باستقصاءات طبيعية والمعنّدة على العلاج بمضادات القرحة ومضادات التشنج وفي كل حالة يزداد فيها الألم( المراري؟) عقب استئصال المرارة لا سيما إن لم تكن المرارة محصّاة عند الاستئصال (حالات التهاب المرارة المزمنة) خاصّة عند: 1- الإناث بمنتصف العمر 2- ارتفاع خمائر الكبد أو البنكرياس . 3- موجودات شعاعية طبيعية مثل CT, US ويعتبر SOM الفحص النوعي خاصّة في النمطين III & II وهوغير مستطب في النمط I ويجب التنويه إلى ارتفاع نسبة التهاب البنكرياس عقب SOM حتى حدود 29 % ويمكن تخفيف ذلك إلى < 10 % بوضع ستنت صغير في البنكرياس لمدة 2-5 أيام ويجب أيضاً الانتباه إلى SOD على أنه قد يكون سبباً في حدوث التهاب البنكرياس المتكرر بحوالي 15- 60 % . إن العناية بمرضى SOD ذات تحدٍ خاص وتحتاج إلى المزيد من الصبرمن الطبيب والمريض على حد سواء ربما لوجود عوامل نفسية في الآلية المرضية خاصة في النمط III.
المراجع (References):
1- An evidence-based review of SOD. Peterson B. Gastrointestinal Endoscopy. 59(4): 525-690, 2004. 2- Do patients with SOD benefit from Endoscopic Sphincterotomy? Wehrmann T et al. European Journal of Gastroenterology & Hepatology. 8(3):251-6, 1996 Mar. 3- Endoscopic pancreatic Sphincterotomy: Indications, outcome, and safe stentless technique. Gastrointestinal endoscopy. 47(3):240-9, 1998 Mar. 4- Sphincter of Oddi Manometry: Is it necessary to measure both Biliary and pancreatic sphincter pressures? Aymerich R et al. Gastrointestinal Endoscopy. 52(2):183-6, 2000 Aug.
5-
Sphincter of Oddi function and Dysfunction [Review] Toouli J et al.
Canadian Journal of Gastroenterology. 14(5):411-9, 2000 May. |
|
العدد الثاني |
