تقييم وتدبير تضيقات المري السليمة

تقييم وتدبير تضيقات المري السليمة

Evaluation and management of benign esophageal strictures

د. فؤاد أسعد - حماه

الخلاصة:

يجب البحث عند كل مريض يشكو من عسرة بلع مترقية للجوامد عن تضيق مري. يمكن لصورة المري الظليلة وللتنظير الهضمي العلوي أن يحددا طبيعية التضيق المريئي هل هو سليم أم خبيث. إن افضل تدبير لتضيقات المري السليمة هو توسيع المري مع إعطاء مضادات الافراز الحامضي. إذا كان هناك شك بتضيق مري هضمي المنشأ يجب إعادة التوسيع في حال عادت عسرة البلع من جديد. هناك اجراءات عديدة لتدبير حالات التضيق المعندة مثل حقن الستيروئيدات داخل التضيق أو وضع قنيات بلاستيكية ذات تمدد ذاتي self-expanding plastic stetns بالإضافة إلى الجراحة. 

___________________________________________________________

مقدمة:

يمكن لتضيقات المري السليمة أن تترك تايثراً سيئاً جدا" على حياة المصاب بها وقد تسبب له مضاعفات خطيرة مثل الإستنشاق ونقص الوزن وسوء التغذية، ولذلك فمن الإهمية بمكان أن يتنبه الطبيب السريري إلى أعراض تضيق المري وأن يقوم بالاجراءات التشخيصية والعلاجية الملائمة لمريضه.

التشخيص:

تشكل عسرة البلع العرض الأشيع لتضيقات المري، وتبدأ عادة عند تناول الجوامد ثم تتطور إلى عسرة بلع للسوائل. نذكر من الأعراض الأخرى لتضيق المري رد الأطعمة regurgitation  والاستنشاق، الألم الصدري، الألم البطني ونقص الوزن.

نبدأ الاجراءات التشخيصية لمرضى عسرة البلع بإجراء صورة ظليلة للمري حيث تدلنا الصورة على مكان التضيق وحجمه ودرجة تعقيده وهل هناك من شك بطبيعة تنشؤية لهذا التضيق أم لا مما يساعدنا عند إجراء التنظير الهضمي العلوي للمريض.

تصنف تضيقات المري إلى تضيقات سليمة وتضيقات خبيثة وتسمح  القصة المرضية والموجودات الشعاعية والتنظيرية للمريض والخزعا ت النسيجية التفريق بين النوعين. سوف نناقش هنا تضيقات المري السليمة. 

تنجم تضيقات المري السليمة من توضع ألياف الكولاجين ومن تشكل النسيج الليفي الذي يحرض عليه أذية تصيب المري والتي تنجم في الغالب عن تعرض مخاطية المري للحموضة الناتجة عن الجزرالمعدي المريئي ومايتبعه من تضيق مري هضمي وهذا يشكل حوالي 70-75% من حالات تضيقات المري السليمة.  نذكر من الأسباب الاخرى لتضيقات المري السليمة حلقة شاتزكي، قصة تناول مواد كاوية (بما فيها الادوية)، قصة معالجة شعاعية خارجية، جلسات تصليب مري سابقة، معالجة ضوئية سابقة PDT، ارتكاس لجسم اجنبي، إلتهاب مري خمجي أو جراحة سابقة على المري.

يمكن تصنيف تضيقات المري إلى نوعين: بسيطة ومعقدة. تتصف التضيقات البسيطة بأن قطرها يسمح بمرور المنظار وتكون قصيرة وبؤرية ومستقيمة. تتصف التضيقات المعقدة بأنها طويلة (أكثر من 2 سم) ومزواة وغير منتظمة. 

المعالجة:

تهدف المعالجة إلى تخفيف عسرة البلع وتجنب حدوث المضاعفات الناجمة عن إنسداد المري ومنع حدوث النكس.

يشكل توسيع المري المعالجة الأساسية لتضيقات المري السليمة،وقد بدأ استخدام هذا الإجراء منذ القرن السابع عشر وذلك باستعمال عظم فك الحوت كموسع. في حين أدخلت موسعات المري لأول مرة سنة/1800/ ومنذ ذلك الوقت حدث ويحدث تطور مستمر لهذه الموسعات. 

التوسيع:

يوجد طرائق متعددة لتوسيع المري تختلف فيما بينها بنوع الموسع والطريقة التي يدخل بها عبر التضيق. وبشكل عام، يمكن تقسيم الموسعات إلى موسعات بالونية أو ميكانيكية(bougie type)  وهي موسعات يمكن أن تمر عبر تضيق المري مع أو بدون مساعدة شعاعية تنظيرية flouroscopic guidance  ومع أو بدون استعمال سلك دليل guide-wire.

إن الآلية المفترضة للتوسيع هي إحداث تشقق splitting في التضيق او إحداث تمطيط محيطي circumferential streching. تقوم الموسعات البالونية بإعطاء قوة توسيع شعاعية radially ومتواقتة simultaneously عبر كامل طول التضيق، بينما تقوم الموسعات الميكانيكية بتطبيق قوة توسيع شعاعية وطولانية تبدأ من القسم القريب للتضيق باتجاه القسم البعيد منه، ولكن وعلى الرغم من الفرق بين الطريقتين في التوسيع فإنه لايوجد أفضلية لطريقة عن الأخرى إلا في الظروف الخاصة التي يمنع فيها تطبيق القوة الطولانية (كما هو الحال عند وجود جهاز تصويت رغامي مريئي وعند المرضى المصابين بانحلال البشرة الفقاعي epidermolysis bullosa .

يجب أخذ الحذر الشديد في التضيقات المعقدة (الطويلة، المتعرجة، الضيقة جدا"، التضيقات المترافقة مع فتوق حجابية أو رتوج مريئية أو نواسير) حيث يزداد خطر حدوث انثقاب مري اثناء التوسيع، وهذه التضيقا ت المعقدة تحتاج إلى سلك دليل عند اعتماد الموسعات الميكانيكية وإلى الرؤية المباشرة عند استخدام الموسعات البالونية.

الموسعات البالونية:

لها نوعان:1- موسعات بالونية عبر المنظارTTS (through-the-scope) 

             2- موسعات بالونية فوق سلك دليل OTW (over-the-wire)

تفيد الموسعات البالونية التي تعمل على سلك دليل في التضيقات ذات اللمعة الضيقة جدا" والتي لايستطيع المنظار أن يمر عبرها أو عندما يكون التضيق طويلاً مما يجعل وضع البالون بالمكان المناسب صعباً بدون مساعدة السلك الدليل والتنظير الشعاعي.

يمكن للموسعات البالونية عبر المنظار أن تمر من قناة العمل في معظم المناظير العادية وهنا يجب أن يوضع البالون بحيث يكون مركزه في أضيق مكان من التضيق وهذا يتم بالرؤية المباشرة وبالتنظير الشعاعي مع السلك الدليل. يتم نفخ البالون الموسع بالماء او بمادة ظليلة على الاشعة في حالة استخدام التنظير الشعاعي كي نقوم بالتوسيع المطلوب للتضيق.

إن تطوير الموسعات البالونية يتم باستمرار فحيث كانت الموسعات القديمة لاتمكن مستخدمها من التنبؤ بالحدود القصوى لقطرها عند النفخ أصبح من الممكن في الموسعات الحديثة أن نعرف القطر الأعظمي لها عند النفخ. وفي حين كان هناك سابقا" قياسات تصاعدية لأقطار البالونات بمقدار/2/ ملم بين قياس وآخر، أصبحت البالونات الحديثة توفر إمكانية تعديل قطر البالون الواحد إلى ثلاثة أقطار متدرجة بفاصل/1.5/ملم بين القطر والآخر دون الحاجة لتبديل البالون المستخدم في الجلسة الواحدة.

الموسعات الميكانيكية:

يمكن للموسعات الميكانيكية أن تمر عبر التضيق المريئي مباشرة أو فوق سلك دليل. إن أشيع نوع من هذه الموسعات الميكانيكية التي تمر فوق سلك دليل هي موسعات مالوني Maloney . يمكن توسيع تضيقات المري البسيطة والمتوضعة في نهاية المري البعيدة بفعالية وأمان بإستخدام موسعات مالوني بعد إجراء التنظير التشخيصي ومن ثم سحب المنظار وإدخال الموسع بشكل أعمى وبدون تنظير شعاعي. أما في التضيقات المعقدة فمن المفيد استخدام التنظير الشعاعي والسلك الدليل من أجل إجراء توسيع آمن للتضيقات الطويلة والمزواة. 

يوجد أنواع عديدة للموسعات الميكانيكية المساعدة بالسلك الدليل وأشهرها موسعات سافاري جيليارد Savary-Gilliard وهي تصنع من مواد بلاستيكية بنهاية متناقصة في القطر tapered وضمن مجموعة متصاعدة من الأقطار. هناك نوع آخر من الموسعات الميكانيكية هو الموسعات الأمريكية American Dilator، كما يوجد نوع آخر هو الموسع الزيتوني لإيدر بوستوف The Eder-Puestow olive dilator  ولكنه نوع قديم لم يعد يفضل إستخدامه بسبب موسعاته المعدنية الاهليلجية التي تمرر فوق سلك دليل ويفضل عليه موسعات سافاري جيليارد بسبب مرونتها

حجم الموسع:

يجب أن نختار قطر الموسع بحيث يوازي تقريبا" قطر التضيق سواء استعملنا الموسعات البالونية أو الميكانيكية. بالنسبة إلى الموسعات الميكانيكية، من المقبول أن نجري التوسيع ثلاث مرات في الجلسة الواحدة وبحيث نزيد قطر اللمعة بمقدار/2/ملم في الجلسة الواحدة، وحيث أنه لايوجد اتفاق على القطر الاعظمي الذي ننهي عنده جلسات التوسيع فإنه من المقبول عموما" أن يكون هدف جلسات التوسيع هو إيصال قطر لمعة المري إلى المقدار الذي يريح المريض من أعراضه وهذا يعني أن القطر الإعظمي المطلوب سوف يختلف من مريض إلى آخر، وعادة مايكون قطر/12/ ملم أو أكثر للمري ضروري لعدم حدوث عسرة بلع للطعام الجامد.

مضاعفات التوسيع:

طبعا" هناك مخاطر من توسيع المري، وحيث أن هدف التوسيع هو إحداث تمزيق للأنسجة المتضيقة فمن الممكن أن يؤدي هذا الأمر إلى حدوث تمزق في مخاطية المري وبالتالي حدوث نزوف أو انثقاب في المري. يشكل إنثقاب المري المضاعفة الأهم سريريا" وهو يحدث بنسبة تتراوح من 0.1-4%. يكون هذا الخطر قليلاً في التضيقات المريئية البسيطة ويزداد في التضيقات المعقدة. لايوجد فرق واضح في نسبة حدوث المضاعفات بين الطريقتين المتبعتين في توسيع المري أي البالونية والميكانيكية

من المألوف حدوث نزف خفيف بعد جلسة التوسيع وهذا ينجم عن التمزيق المناسب للمخاطية المريئية في مكان التضيق. قد يحدث نزف مهم بنسبة 0.4% .

من المضاعفات الأخرى التي قد تحدث بعد جلسات توسيع المري نذكر الألم الصدري وتجرثم الدم، لذلك يجب أن نعطي الصادات الملائمة للمرضى المعرضين لخطر حدوث إلتهاب شغاف جرثومي.

يزداد خطر حدوث المضاعفات عند مجموعة من المرضى الذين يعانون من اضطرابات نزفية، أمراض رئوية، أمراض قلبية، أم دم أبهرية شديدة، شذوذات بلعومية أو رقبية حيث نجد أن الامر عند بعض المرضى يصل إلى درجة أن يكون توسيع المري مضاد استطباب.

المعالجة الدوائية:

كما ذكرنا سابقا، فإن معظم تضيقات المري السليمة تكون ناجمة عن جزر معدي مريئي ولذلك فإن المعالجة المثبطة لإفراز المعدة الحامضي سوف تقلل من الحاجة لجلسات توسيع مري متكررة ونجد ان مثبطات مضخة البروتون PPI تعطي فعالية أكبر من مثبطات مستقبلات الهيستامين2 ولذلك فإن إعطاء مثبطات افراز المعدة الحامضي يجب ان يتم بالتوازي مع توسيع المري. 

الحاجة إلى جلسات متكررة:

تعود أعراض تضيق المري عند 30-40% من المرضى المجرى لهم توسيع مري خلال السنة الأولى من انتهاء جلسات التوسيع. ورغم إستخدام المرضى للأدوية المضادة لإفراز المعدة الحامضي، وبغض النظر عن سبب عودة التضيق فهذا يستدعي إعادة توسيع المري. تشمل العوامل التي يمكن أن تتنبأ بعودة باكرة للتضيق:

1- التضيقات المعقدة 

2- استمرارأعراض الحرقة خلف القص

3- تضيقات لاعلاقة لها بالجزرالحامضي للمري.

4- التهاب مري بالحمضات غير مشخص

يكون المرضى الذين لديهم تضيقات طويلة وشديدة أكثر عرضة لجلسات توسيع مري متكررة، وبشكل عام يمكن أن نبدأ جلسات التوسيع لهؤلاء إعتبارا" من آخر قطر موسع أنهينا به الجلسات السابقة. لا يوجد حدود واضحة لعدد جلسات التوسيع المتكرر التي يمكن أن يتلقاها المريض. 

على الرغم من إجراء جلسات توسيع متكررة، لا يصل بعض المرضى إلى درجة مناسبة من الراحة من أعراضهم ولايزداد عندهم قطر المري إلى الدرجة الكافية. ويعزى هذا الأمر لوجود تضيقات المري التالية لتناول الكاويات أو تضيقات المري التالية للمعالجة الشعاعية. يمكن لهؤلاء  المرضى أن يستفيدوا من حقن الستيروئيدات القشرية داخل الإصابة التضيقية أو يمكن أن نضع لهم قنيات غير معدنية non-metal stent. 

حقن الستيروئيدات القشرية داخل الآفة:

يمكن لحقن الستيروئيدات القشرية داخل التضيق أن يقلل من إحتمال عودة التضيق بعد إجراء توسيع المري. وقد ظهرت هذه الفائدة في المرضى الذين يخضعون لتوسيع مري لأول مرة وعند المرضى الذين لم يحصلوا على تحسن في أعراضهم بعد التوسيع وعند المرضى الذين يحتاجون إلى جلسات توسيع متكررة وكذلك في التضيقات القصيرة والطويلة. 

يعتقد أن الستيروئيدات القشرية تعيق توضع ألياف الكولاجين وتعزز من تخرب هذه الألياف موضعيا" مما يقلل بالتالي من تشكل الندبة.

ينصح معظم المؤلفين بإستعمال محلول بتركيز 40ملغ/مل يمدد بمحلول ملحي بنسبة1:1 حيث يحقن مقدار0.5مل في كل مرة في الجهات الاربعة لمحيط التضيق وذلك في المنطقة الاشد تضيقا"، وهناك بعض المراكز تستعين بمسبار أمواج فوق صوتية يمرر عبر قناة العمل في المنظار ليساعد في توجيه الحقن في المنطقة الأكثر ثخانة في التضيق.

القنيات غير المعدنية:

استعملت القنيات المعدنية ذات التمدد الذاتي self-expanding metal stent لعلاج تضيقات المري الخبيثة حيث ساعدت على تخفيف الأعراض التي يشكو منها المرضى بشكل أفضل من ذلك الذي تقدمه القنيات البلاستيكية القاسية، إلا أن استخدام القنيات المعدنية يحمل في طياته الكثير من المخاطر على المدى البعيد مثل نمو الورم الداخلي tumor ingrowth وهجرة القنية والارتكاس التليفي للأنسجة المحيطة وهذا الأخير حد كثيرا" من استعمالها في التضيقات السليمة للمري حيث أنه يعيق ازالتها من المري.

تم تصنيع قنيات بلاستيكية ذات تمدد ذاتي self-expanding plastic stent بهدف التقليل من المضاعفات السابق ذكرها للقنيات المعدنية حيث تمتاز القنيات البلاستيكية عن المعدنية بأمرين:

1- غياب الشبكة المعدنية ووجود غطاء من غشاء السيليكون مما يقلل من حدوث فرط تصنع نسيجي ويسمح بازالة القنية البلاستيكية من المري في المستقبل.

2- وجود حافة خارجية قاسية مع قوة ضغط تمددية مما يقلل من إحتمال هجرة القنية البلاستيكية.

يوجد الآن العديد من الدلائل في الدراسات على أن وضع قنية بلاستيكية ذات تمدد ذاتي يفيد في علاج تضيقات المري السليمة المعندة حيث تصل نسبة النجاح في وضعها إلى 100% في بعض الدراسات مع تحسن في الأعراض عند80% من المرضى

إن أهم مضاعفات القنيات البلاستيكية ذات التمدد الذاتي هو هجرة القنية التي تحدث عند 1% من المرضى.

تعتبر هذه الطريقة جيدة في معالجة تضيقات المري السليمة التي لم تستجب إلى جلسات التوسيع المتكررة والمعالجة الدوائية وحقن الستيروئيدات في التضيق بحيث لم يبق لهؤلاء المرضى من حل سوى الجراحة أو وضع أنبوب تغذية عبر تفميم للمعدة.

الجراحة:

هناك طرق جراحية متعددة لعلاج تضيقات المري السليمة التي لم تستجب على العلاجات السابقة وتتراوح من إجراءات بسيطة تشمل إستئصال الجزء المتضيق من المري عبر المعدة وبمساعدة التنظير إلى اجراءات معقدة مثل إستبدال المري بالصائم أو اقكولون.  عادة المرضى الذين يحتاجون إلى عمل جراحي هم الذين يعانون من تضيقات معقدة ومتعددة في المري وبالتالي فإن الجراحات المجراة تكون من النوع المعقد والراض. قد يكون تبديل المري بالقولون هو اإجراء الأقل اختلاطا". 

الخلاصة:

يفضل تقييم تضيقات المري أولا بإجراء صورة ظليلة للمري ومن ثم التنظير الهضمي العلوي  وذلك لإجراء تقييم جيد للإصابة ومن ثم وضع خطة العمل المناسبة.  تكون معظم تضيقات المري السليمة تضيقات هضمية peptic strictures . يمكن علاج التضيقات البسيطة بتوسيعها بالشمعات bougie dilation مع إعطاء أدوية مثبطة لإفراز المعدة الحامضي. في التضيقات الهضمية المنشأ، يفضل توسيع التضيقات المعقدة بمساعدة التنظير الشعاعي مع استخدام السلك الدليل.  يمكن حقن الستيروئيات القشرية موضعيا" في التضيقات المعندة وهذا الإجراء فعال وآمن وفي حال عدم الإستفادة يمكن وضع قنية بلاستيكية ذات تمدد ذاتي لعلاج مثل هذه التضيقات المعندة على أشكال المعالجة المختلفة المذكورة سابقا". في عدد قليل من المرضى الذين تفشل لديهم كل هذه المعالجات نلجأ الى الجراحة كملاذ أخير ووحيد. 

Diseases of the Esophagus (2005) 18, 359–364.